راز و رمز افسردگی/دکتر مکری

تاریخچه ملانکولی
ملانکولی از قدیمی ترین بیماریهای است که بشر می شناخته است.

افسردگی را از زمان بقراط به نام ملانکولی شناخته‌اند. تعریف بقراط از افسردگی : ترس و غمگینی که بیش از اندازه بوده ، ناامیدی ، بی‌خوابی ، نفرت از غذا ، بی قراری. بقراط همان موقع فهمیده بود که این علائم افسردگی را آدم های عادی هم تجربه می کنند، مثلا شما وقتی یک بلایی سرت میاد قطعا افسرده میشوی ، به خاطر همین موضوع کلمه بیش از اندازه را در تعریف خود گنجانده بود.

ارسطو برای تعریف ملانکولی میگوید: غمگینی و ترس بدون علت،این مسئله بدون علت خیلی اهمیت دارد، زیرا همان موقع فیلسوفها فهمیده بودند که اگر افسردگی شما علت دارد که دیگر اسمش افسردگی نیست. ارسطو اعتقاد داشت که بیماری ملانکولیا ارتباط با خلاقیت و نبوغ دارد و این باور تا قرن ۱۹ ادامه داشت. اصولا آدمهای باهوش دچار ملانکولی میشوند آدم های سطح پایین ملانکولی نمی گیرند. از طرفی اعتقاد داشته نبوغ و خلاقیت ویژه مردان است به همین دلیل ملانکولی بیماری مردانه است. تا قرن نوزدهم معتقد بودند که مردها ملانکولی می گیرند که بعدا مفهوم دام ملانکولی dame melancholy دام به معنی ملکه یا خانم اطلاق میشود، یعنی این که خانم ها هم می توانند این بیماری را بگیرند.
ملانکولیا در یونان باستان وقتی به جالینوس میرسه تقریبا ملاکهایی که میگفتن ملاکهای جنون بوده نه افسردگی.

خواستگاه ملانکولی در تمدن اسلامی شهری در تونس است و اسحاق بن عمران جمع‌بندی مینویسه درباره ملانکولی که از افراد قبل از خودش گرفته است. او نوع سومی از افسردگی را نام میبرد.

نوع اول : افسردگی بخاطر واکنش به محیط
نوع دوم : افسردگی بی دلیل
نوع سوم : یک اتفاق ناگوار افتاده که بعدا افسردگی ازش درمیاد .

دو اتفاق ناگواری که به عنوان مثال اسحاق بن عمران نام میبرد : ۱-مرگ فرزند ۲- از دست دادن کتابخانه
 

تا این دوره شما مشاهده میکنید که در تعریف ملانکولی مرتب گفته می شود ترس و اضطراب بی دلیل یعنی بی دلیل و بدون علت مرتب تکرار می شود. ریچارد ماپیر سه نوع ملانکولی را مطرح میکند :

۱-اونی که دلیل داره و بیماری نیست
۲-اونی که دلیل نداره و بیماری محسوب می شود
۳-در این نوع با دلیل شروع می شود، ولی بی دلیل ادامه پیدا میکند

وقتی به عصر خرد میرسیم تقریبا ملانکولی یک نشانه ای از madness یا جنون میشود.

تا این دوره چیزی که به نام ملانکولی یا مالیخولیا معروف بوده است این ویژگی‌ها را داشته است:
۱-باور به حضور توام غمگینی و ناامیدی و ترس و اضطراب ، که اضطراب از غمگینی جدا نبوده
۲-مالیخولیا بی دلیل بوده است یعنی اگر شما برای این حالت روانی دلیل داشتین دیگر این تشخیص را برای شما نمی گذاشتند
۳-علائمی مثل بدبینی و حساسیت مفرط به دیگران و اجتناب از جمع و ارتباط با شیدایی و احساس خود بزرگ بینی
۴-عمدتا مردانه است و با خلاقیت و نبوغ ارتباط دارد
۵- در اون توهم و هذیان و وسواس هم دیده می‌شود.

• مشاهده می‌شود که تشخیصات گفته شده خیلی با افسردگی اساسی MDD همخوانی ندارد. گویا یک جنون پررنگ با ترس و اضطراب و بی قراری و غمگینی است.
• این تشخیصها تا عصر مدرن ادامه پیدا کرد.
• در اصل قبل از کرپلین یعنی تا ۱۸۹۹ چند دسته بیماری داشتیم :ملانکولی-مانیا-سیکلوتایمی-فولی سیرکولار
• در ۱۸۶۰ و ۱۸۷۰ لغت depression شروع میکنه و جای لغت ملانکولی را میگیرد.
• حتی ادیبا و شاعرا ملانکولیا را بیماری میدانستند و ملانکولی را طبیعی می‌دانستند.

در عصر کرپلین که خیلی ها او را پدر روانپزشکی مدرن می دانند و معتقدند آنچه که ما امروز به عنوان DSM داریم ؛ یک تفکر نئو کرپلینی است. کرپلین معتقد بود بیماریهای خلقی به این صورت است :
۱-مانیک دپرسیو ۲-ملانکولیا۳-درصدی از غمگینی ها که سایوژنیک هستند، یعنی به دلیل ناملایمات زندگی و به دلیل بدبختی ها و یا فشارهای روحی ایجاد می‌شود و خود کرپلین معتقد بود که این بیماری نیست اینها آسیب دیده هستند.
مثل کسی که چند تا پله را سریع بالا رفته و قلبش درد گرفته نمی تواند بگوید من مشکل بیماری قلبی دارم.

• کرپلین در ادامه راه که جلو می‌رود به این نتیجه میرسد اصلا ملانکولیا نداریم، اینها خیلیهاشون بعدا بایپولار میشوند.
• در واقع تفکر بعد از کرپلین به این صورت در می آید که ما یک مانیک دپرسیو اینسنیتی manic depressive insanity داریم که ۲ الی ۳ درصد شیوع دارد و بیشتر در خانم ها دیده میشود.
• یک افسردگی هایی داریم که واکنشی است و ناملایمات زندگی است و ناشی از فشارهای روزمره است فشارهای مثل بیکاری و بی پولی، به این‌ها psychogenic depression گفته میشد لذا خیلی ها معتقد بودند که این ها را با بیماری قاطی نکنید، این حال گرفتاری و بدبختی و بیچارگی بشر است.
• یعنی تا ۱۹۵۰ تصور می شد که اگر صرفا فردی دلیلی برای افسردگی وجود ندارد این آدم بیمار است و بیشتر آنها مانیک دپرسیو است ، ولی اگر دلیل دارد این آدم بیمار نیست.
• لذا جمله ارسطو که عبارت بدون دلیل در آن بود تا ۱۹۶۰ معتبر بود.

یک جریان پارالل یا موازی در ادبیات و فلسفه و هنر و دین وجود داشت که به این مسئله می پرداخت که بتواند برای بدبختی بشری و رنج بشری معنی بسازه.

یک راهب و کشیش وجود داشت که اعتقاد پیدا کرده بود که از لطف خداوند مایوس شده است و انرژی ندارد و سر عبادات چرت میزند و انگیزه ندارد و معتقد است که برای چه زنده هستیم و در هدفمندی جهان و ارزش پروردگار شک می کند. کسی که این مشخصات را داشت می گفتند که این فرد گناهکار است و یک گناه و مصیبت است و بیماری نیست و همزمان برای درمانش معتقد بودند که باید رنج را بپذیرید. باید بپذیرید که دنیا سرزمین لذت و شادابی نیست، باید با غمت کنار بیایی، آنچه که کشیشان اسمش را هنر رنج کشیدن می‌گذاشتم. هی میای می‌گویی زندگی بد است، سوال این است که اصلاً مگر قرار است زندگی خوب یا شاد باشد که تو همش شکایت می کنی که من غمگینم؟ تفکر دینی غالب هم همین بود که تو آفریده شدی تا گناهانت پاک بشود و به جهان بعدی بروی.
اصلاح دیگری که اون زمان باب بود و از داوود نبی گرفتند این بود که می‌گفتند مشیت الهی بوده است. هرچی خدا بخواهد همان است. بیخود چرا داری زور میزنی؟

به عصر سکولار که نزدیک می‌شویم ، میگویند suffering یا رنج، مشیت الهی نیست ، امتحان الهی نیست، یک دفعه همه افکار سوسیالیستی شکل می گیرد، که می گوید بشر نباید بدبخت باشد، به قول هانا آرنت یک چیزی شکل می گیرد به نام passion for compassion سریع به دستگیری مستمندان برسید، نگذارید انسان‌های دیگر رنج بکشند، با بدبخت و بیچاره ها همدردی کنید. این موج در واقع رنج اجتماعی است که باید توسط بقیه کنترل بشود، در واقع بقیه وظیفه دارند، به داد محرومین برسند.
بعد از انقلاب فرانسه موضوع دولت رفاه شکل می گیرد که می گوید دولت وظیفه دارد که شهروندان خودش را از بدبختی و بیچارگی برهاند و در اینجا صحبت از افسردگی نیست بلکه صحبت از فقر و بدبختی و فلاکت و بیکاری و بیچارگی است.

روانپزشکی بنام آرتور کلایما که وقتی به تایوان و چین رفت تعجب کرد و دید بیماری افسردگی برخلاف آمریکا آنجا نیست. بعد به این نتیجه رسید که افسردگی یک پدیده جهانی نیست و در بعضی مناطق جهان مردم این مشکل را ندارند.

الان سوال این است که آن چیزی که ما آن را به عنوان افسردگی اساسی MDD می شناسیم یک بیماری است یا یک بدبختی؟

در ۱۹۸۰ DSM نسخه سوم علامتهایی برای افسردگی می آورد که می بینیم دیگر آن عامل بدون علت پررنگ نیست و سیستم‌های وسیعی برای درمان آن شکل می گیرد.

آمار آمریکا

در سال ۱۹۶۲ افسردگی ۴ میلیون اضطراب ۱۲ میلیون در ۱۹۷۰ افسردگی ۸ میلیون و اضطراب ۱۲ میلیون در ۱۹۷۵ افسردگی ۱۲ میلیون اضطراب ۱۲ میلیون ، و سوال اینجاست که این افزایش افسردگی‌ها از کجا می آید ؟

شیوع افسردگی در ۱۹۸۷ شیوعش هفتاد و سه صدم درصد و در ۱۹۹۷ دو و سه دهم درصد و در سال ۱۹۹۷ شیوع افسردگی سه برابر اختلالات اضطرابی است الان هم درصدها تقریبا همین است.

الان سوال این است که این افسردگی ها از کجا می‌آید؟ چقدر از این افسردگی ها بیماری است و چقدر از این افسردگی ها واکنشی است؟سوال مهم این است که مرز این دو نوع افسردگی کجاست یعنی ما کجا می توانیم مرز بگذاریم؟

در نگاه اول این را می‌گویند که یک مرز دارد: اظهارات مراجعان، علامت شناسی، یافته های بیولوژیک، نوروترانسمیترها، ژنتیک این مرز را مشخص میکند که این جا این افسردگی یک بیماری است و این یکی افسردگی یک واکنش به بدبختی های فرد است.

الان در آمار گفته می‌شود که ۲۵ درصد مردم اختلالات روانپزشکی دارند.

احساسات در مغز مجزا نیستند، localise نیستند یعنی محل یا موضع مشخصی ندارند ، ربطی بین هیجان پاتولوژیک باهیجان نرمال وجود ندارد، یعنی اگر برای شما یک اتفاق بد بیفتد، و غمگین بشوید، همان تغییرات نوروترانسمیتری در مغز شما ظاهر میشود که اختلال افسردگی داشته باشید.


ما نمی‌توانیم مرزی بگذاریم که چه کسی افسرده است، چه کسی distress است، و کی suffer یا رنج داره. اینها در واقع یک شکل هستند.

وقتی بر یک انسان بلا یا مصیبت نازل میشود بسته به اینکه آن فرد قدیس باشد یا برعکس، تحملش کم یا زیاد باشد، ممکن است که distress یا پریشانی پیدا کند یا نکند. پس یک عنصر perception یا ادراک است.

آن پریشانی می تواند خودش توسط نظریاتی که در من است به ساختن انواع هیجان ها منجر بشود مثل خشم یا افسرده یا دلزده یا کاملاً بی خیال. اینها construct ساختارهایی است که مغز بر اساس concept یا مفهوم هایی که از قبل برای خودش تعریف کرده است می گذارد. تازه کسانی که افسرده شده اند می توانند افسردگی خود را به بعضی چیزها نسبت بدهند attribution ، مثلاً خیلی از بیماران نمی گویند که من مریضم مثلاً می‌گوید من به خاطر این بدبختی ها یا به خاطر این کره خر این مشکلات را دارم.

مطالعاتی بود که خانوم نولن اوکسیما داشت انجام میداد ولی سرطان زودهنگام سینه به او امان نداد ، ولی چیز جالبی که در آورده بود این بود که وقتی افراد افسرده می شوند بعضی ها آن را به تغییرات مغزی نسبت می‌دهند و بعضی ها به فشارهای بیرونی نسبت می دهند و بعضی‌ها به سوء تغذیه و بد غذایی و آلودگی و نرفتن به مرخصی نسبت می دهند و پیام جالبی که اوکسیما دیده بود این بود که : آنهایی که افسردگی خود را به بیماری نسبت می دهند پیش‌آگهیشون خیلی بهتر از بقیه که نیست حتی بدتر هم هست.

لذا ممکن است شما افسردگی خود را medicalise بکنید و بگویید افسردگی من بیمارگونه است یا واکنش است و تازه افسردگی من به چی جواب می دهد؟ به روان درمانی جواب می دهد یا به مسافرت و تفریح و گشت و گذار در ساحل دریا.

آنچه که شما می بینید این است یک انسانی که از مرحله آسیب شروع می شود تا انسانی که MDD دارد ، یک مسیر پر پیچ و خم دارد، و برای همین است که شما یک تناظر یک به یک بین ژن بین علامت شناسی و این موضوع نمی‌توانید پیدا کنید. به هرحال یافته‌های اخیر می گویند که مسیر خیلی پیچیده تر است.

منتها شما می توانید بدین گونه عمل کنید و حجم آن را افزایش دهید، مثلاً بیاید به خیلی از اینها به قبولانید که تقصیر آب و هوا نیست، تو بیماری گرفتی، یا حتی آنهایی که پریشانی خود را با به دنبال مشروب رفتن یا سکس کردن یا مواد مخدر مصرف کردن دفع می کنند بگویید که اینها علامت هایی است افسردگی هستند ، یعنی افسردگی تو، تو را به سمت این عمل می کشاند. اینکه ما چه قدر آن را بزرگ کنیم آنچه که ما می دانیم این است که قسمت زیادی از آن به پراگماتیسم و اجتماع برمیگردد.

خلاصه
مرز بین مصیبت و بیماری بسیار متغیر و پیچیده و این مرز بیش از آنکه واقعی باشد، نوعی پراگماتیسم است . رویکرد مطلوب ما پراگماتیسم است.

اینکه بخواهیم یک چیزی را مصیبت یا بیماری بنامیم ، عواملی مثل دسترسی بهتر به درمان، اثربخشی مداخلات پزشکی، انگ کمتر بر آسیب دیدگان، تقویت مداخلات اجتماعی، سرنوشت بهتر آسیب‌دیدگان تعیین میکند نه علم و این در واقع نوعی پراگماتیسم است.

اینکه ما افسردگی را یک بیماری بدانیم ، آمار کشور کانادا نشان می دهد از ۱۹۹۲ تا ۲۰۱۰ پیش آگهی افسردگی با این رویه بهتر نشده است پس نشان می دهد که medicalise بیماری نشان دادن افسردگی لزوما به نفعشان نشده است. با توجه به یافته آماری که میگوید از ۱۹۹۴ تا ۲۰۱۱ شیوع افسردگی هم یکی مونده یعنی وقتی شما بگویید با بیماری نشان دادن این مشکل می توانیم آن را کنترل کنیم لزوما میتواند درست نباشد ، ممکن است شما بگویید اگر آن را medicalise کنیم بتوانیم آن را درمان کنیم، یافته مهمی است که میگوید اگر هامیلتون شما ۲۵ باشد آنتی دپرسان تراپی کمک میکند ، زیر ۲۵ پلاسیبو ندارد. پس این که بیخودی حلقه را بزرگ بکنید لطفی به مبتلایان نمی کنید، مثلاً هر کسی که کمی غمگین است بگوییم تو بیماری داری تو واکنشی reaction نیستی و اینم جزو بیماریها بیاریم، خوب معالجه treatment خودمان کم اثر میکند.

جالب هست که حتی وقتی به افراد گفته بودند که افسردگی تو به دلیل اشکالات نوروترانسمیتری است از آن ها خون گرفته بودند و آزمایش خیالی انجام داده بودند و به آنها گفته بودند که سروتونین خون شما کم است و به خاطر این یافته اتفاقی که افتاد این شد که آنها به روان درمانی جواب ندادند، در ذهن خودشان گفته بودند که سروتونین من کم است و من باید دارو بخورم چه ربطی به روان درمانی دارد.

به هر حال در مجموع آزمایشات نشان می دهد که بیماری نشان دادن افسردگی پیش آگهی بهتری ندارد، در واقع لزوما medicalise کردن افسردگی به نفع ما تمام نمی شود.

یک مرزی وجود دارد که نه بر مبنای دی اس ام بلکه بیشتر اجتماع آن را نشان می دهد ، یعنی کجا نشان میدهد که شاد نبودن شما بیمارگونه است و باید وارد سیستم پزشکی بشوید ، و کجا آن را نرمال میکند، مثلاً می‌گوید کی در این دوره زمونه غمگین نیست، با این تورم و نرخ بیکاری مگه میشه خنده داشت ، طبیعیه که همه غمگینند.

معتقدند آن مرز را باید جایی تعیین بکنیم که ماکسیمم سود را به افرادی برسانیم که به تعریف افسردگی مبتلا شده اند، پس جدل کردن با آدم ها و اینکه من دارم به زور به تو می گویم که تو افسرده هستی، و آن طرف قبول نمی کند و می گوید من مشکل پزشکی ندارم، یا اینکه بگوییم این همه مشروب خوردن تو در واقع افسردگی پنهان تو است، زمانی ارزش دارد که نتایج نشان بدهند به نفع بیمار خواهد بود، یعنی اگر بیمار آن راه را برود سرنوشت بهتری پیدا می کند.

ولی مثلاً اگر بیخودی به همه بگوییم که شما افسرده هستی، برو دکتر وقتی هامیلتون شما زیر ۲۵ است، هیچ کمکی به او نمی کنید، فقط داری بر او یک لیبل میگذاری که ممکن است مسیر را خراب تر کند، یا اگر اصرار کنی که این به دلیل اختلالات مغزی در تو است این باعث می‌شود که فرد بسیاری از فعالیت‌های روان‌درمانی را رها کند. یعنی در واقع من منتظر هستم که کسی بیاید و مغز فیزیولوژی من را درست بکند.

انبوه مطالعات است که میگه استیگما کم نمیشه و لزوما پیش‌آگهی بهتر نمیشود.

هنری مرتلی در۱۸۶۷ میگوید :

ذهن ما دوست دارد طبقه بندی درست کند، مثلاً بیماری را از غیر بیماری جدا کند که یک مشکل است و مشکل دیگر این است که وقتی خودش این طبقه بندی ها را ساخت این ساخته های غیر طبیعی بر درک ما مسلط می‌شود و به ما به نوعی زور می گوید، برای همین شما با طرف چالش می کنید تو افسرده هستی و او می گوید نه نیستم و در واقع این طبقه بندی که خودمان ساختیم زندان ما می شود. کار خوبی که می توانیم بکنیم این است که به آن پراگماتیسم فکر کنی و آنگونه به طرف فکر کنیم که در واقع بهترین نتیجه را خواهد گرفت لزومی ندارد راه بیفتیم به مردم بگوییم که تو افسردگی اساسی داری، مهم این است که بدانیم چه رویکردی به طرف کمک خواهد کرد و این رویکرد پراگماتیسم است.

در کتاب کامپرنسیو چپتر سه ممیز شش آمده است که طب ورزشی الگوی بهتری از درک بیماریهای روانی افسردگی است. طب ورزشی به شما نمی‌گوید که شما مریض هستید، فقط می گوید که بدن تو ضعیف است و این باری که تو میخواهی بلند کنی باعث می شود که کمرت درد بگیره، یا باید بارت را کم کنی و یا باید فیزیوتراپی کنی