روش‌شناسی مطالعات روانکاوی/مهرداد افتخار

تختخواب پروکاست : پروکاست راهزن افسانه ای که دشمنان خود را به شیوه ای عجیب شکنجه می کرد . پروکاست تخت خوابی داشت که قربانیان خود را روی ان می خواباند و انها را با تخت هماهنگ می کرد. به این ترتیب که اگر شخص از تخت خواب بلند تر بود ، پاهای او را تا لبه ی تخت قطع می کرد و اگر شخص کوتاه قد بود ، او را با طناب آنقدر می کشید تا با تخت هم اندازه شود ! در این جا منظور افرادی هستند که مسایل را با عقاید خود ارزیابی می کنند و هر موضوعی را در حیطه ی فهم و درک خود می سنجند . ( تحمیل عقاید به دیگران)

 

شبه علم داده هایی است که به طور نادرستی به اسم علم ارائه می‌شود. در مطالعات نیمی از آمریکایی‌ها به افکار شبه علمی مثل آسترولوژی ، مسائل ماورایی و روش های عجیب و غریب درمانی اعتقاد داشتند ، همچنین مطالعات نشان داد نسبت طالع بینی ها به اخترشناسان علمی ۲۰ برابر است.

پوزیتیویسم منطقی یکی از پرآوازه ترین مکتب های فلسفی سده اخیر است که صاحب نظران بسیاری در پیدایش آن سهیم بوده اند. این مکتب علیه مابعدالطبیعه شورش همه جانبه ای را سامان داد و در واقع آن را یکسره به دور انداخت، اثبات پذیری تجربی را تنها معیار معناداری گزاره ها و قضایا دانست و بر این اساس گزاره های مابعدالطبیعی را به دلیل آنکه قابل اثبات تجربی نیست فاقد معنا برشمرد. پوزیتیویسم، اصالت تحصل، تحصل گرایی یا اثبات گرایی، به رغم داشتن ریشه های کهن شهرت خود را با نام پوزیتیویسم منطقی به دست آورده است و با همین نام دوره ای کوتاه از اندیشه فلسفی در مغرب زمین را به خود اختصاص داده است. پوزیتیویسم منطقی نامی است که بلومبرگ و هربرت فایگل درسال 1931 به مجموعه ای از افکار «حلقه وین» داده بودند و البته شکل تحول یافته این مکتب بعدهابه نام «پوزیتیویسم منطقی» خوانده شد. اصالت تجربه سازوار، اصالت تجربه منطقی، اصالت تجربه علمی و پوزیتیویسم نوین منطقی دیگر اسامی آن است.

می دانیم حلقه وینی ها یک دوره خیلی فلسفه علم را به دست گرفتند. تا اینکه یکی از شاگردان خود همین ها یک مقاله ای نوشت به نام کوان که درآن گفت اگر ما می گوییم هر چیزی فقط اگر قابل تصدیق باشد حقیقت است و اگر نباشد مهمل است، خود همین جمله بر اساس تجربه به دست نیامده است، بنابراین خود همین قاعده خودش را زیر سوال می‌برد.

کارل پوپر درگیر این مسئله شد که بالاخره ما باید بفهمیم که چه چیزی را علمی بدانیم و چه چیزی را غیر علمی. یعنی پوپر هم تایید کرد که آن منطق تصدیق که بخواهیم مرتب به صورت استقرایی تکرار بکنیم ، منطق کاملی نیست. پوپر به این صورت شروع کرد که اصولا اگر به نظریه های علمی در طول تاریخ نگاه کنید، باور قبلی را انکار کرده است ، مثلاً مردم سال‌های سال تصور می کردند که زمین صاف است، ولی کوپرنیک آمد گفت که زمین گرد است. چیزی که باعث می شود ما این باور جدید را بپذیریم ، نه قابل تصدیق بودنش بلکه ابطال پذیرfalsifiable بودنش است. پس نظریه علمی است که پتانسیل ابطال پذیری را داشته باشد.

یکی از کسانی که پوپر را نقد کرد فردی به نام توماس کنت بود، توماس کنت به تاریخ علم توجه کرد و گفت زمانی که نگاه بکنید می بینید که در یک دوره‌ای تحول یا انقلابی در علم ایجاد می‌شود، مثلاً ناگهان فیزیک نیوتنی کنار می رود، و فیزیک کوانتومی می آید خوب این یک انقلاب است. این انقلاب که ایجاد می شود تا یک مدتی آدمها در چارچوب همین تحول جدید شروع به کار کردن میکند، وقتی در این چارچوب کار می کنند، اگر به مشاهداتی دست پیدا بکنند، که بر خلاف کل چارچوب نظریه است، می گویند حتماً من اشتباه کردم که این نتیجه به دست آمده است، یا چاپ نمی شود، یا می‌گوید من اشتباه کردم یا می آید تحلیلش می کند و می گوید به این دلیل نتایج درست در نیامده است و در واقع باز آن چارچوب را نمی لرزاند، و در آن چارچوب شروع به کار کردن می کند این چیزی است که به آن normal science می گویند. توماس کنت میگوید این چیزهایی که پوپر می گوید برای علم نرمال است. اونجایی که تحولات انجام میشود یهو آدم های خیلی خلاقی می آیند، و می گویند که این چارچوب قابل پذیرش نیست، و یک shift پارادایمی پیدا میشود. یعنی ما همه اینها را باید کنار بگذاریم و یک جور دیگری این‌ها را از اول توضیح بدهیم. بنابراین همه این چیزهایی که داشتیم را کنار بگذاریم. مثلاً طب ابوعلی سینا را کنار بگذاریم، چون این طب به اندازه کافی نمی تواند توضیح بدهد، و به سراغ یک طب دیگری برویم. این که این طب را کنار بگذاریم و سراغ یک طب دیگر برویم با ابطال پذیری به وجود نیامده است. چیزی که باعث شده از این پارادایم به سراغ پارادایم دیگری برویم این بوده است که این پارادایم جدید توضیح بهتری از جهان را میتواند به ما بدهد. هر چند پارادایم قبلی هم کماکان است. البته طب ابن سینا که اشکالات علمی هم درون خودش دارد و خیلی مثال خوبی نیست. ولی فیزیک های مختلفی ممکن است وجود داشته باشند که بر اساس نظرگاه های مختلف موضوع را توضیح بدهند، که هیچ‌کدام نمی‌توانند از داخل یک پارادایم پارادایم دیگر را ابطال بکنند. در پزشکی سال ۱۹۹۵ مقاله‌ای چاپ شد درباره اثربخشی استرپتوکیناز streptokinase ها در کسانی که MI دارند . یک مقاله خیلی مهم است. ولی یک اتفاقی موقع نوشتن مقاله پیش آمد. محققین خود تحقیق درباره تفسیر داده هایشان با هم به توافق نرسیدند، نصف تیم تحقیق می‌گفتند این داده ها این کاربرد را برای ما دارد، و نیمی دیگر می گفتند این کاربرد را دارد. تجربه در بیرون یکی بود، اون چیزی که باعث شده بود اینها در بیرون به توافق نرسند، نظرگاه های مختلف بود. بنابراین یواش یواش داستان نظرگاه هم وسط آمد.

در پزشکی ما چقدر قوانین همگانی و تکرار پذیر هستند؟ تقریباً هیچی، یعنی از اولین روزی که یک دانشجوی پزشکی به دانشگاه می رود می گویند همه چیز استثنا دارد، و هیچ چیزی همگانی نیست، بنابراین آن مدل علمی فیزیک و شیمی که در آن مثلا می گوید اگر من این را رها کنم زمین می‌افتد و همگانی و تکرار پذیر است، اگر دو اتم هیدروژن و یک اتم اکسیژن را به هم وصل کنید لاجرم h2o بدست می‌آید و هیچ وقت ابطال نمیشود. در پزشکی چنین چیزی اصلا وجود ندارد. ما همیشه با درصد کار می کنیم.

اجکشن فراکشن Ejection fraction عبارت است از اندازه‌گیری درصد خونی که با هر انقباض، ازقلب بیرون می‌آید. مثلا اگر اجکشن فراکشن قلب باید اینقدر باشد و بعد اگر یک آدمی را ببینید که ۴۰ درصد باشه، ولی خیلی خوب هم داره کار میکنه و زندگی میکنه و هیچ مشکلی هم نداره، آخرش نظریه ابطال نمی شود، فقط می گوییم یک مورد استثنا است و نظریه را کنار نمی گذارید. یعنی وقتی با درصد کار داریم، تجربیات جدید نمی تواند ابطال بکند، مگر اینکه به طور کلی شما بروید آمار بگیرید در یک مطالعه گروهی راجع به آن حرف بزنید. ولی اون چیزی که تو یکی یکی نگاه بکنی، یعنی آن چیزی که پوپر می گفت، بری یکی یکی نگاه بکنی، و اگر یک مورد خلاف بتوانی پیدا بکنی و آن را زیر سوال ببری، شما در پزشکی چه چیز را پیدا کنید، زیر سوال می‌برید؟ مگر از طریق مطالعه آماری و آزمایش گروهی.
 

مطالعه گروهی

می‌آییم یک حجم نمونه‌ای را در می آوریم، دو گروه را با هم مقایسه می کنیم، در می آوریم که گروهی که سیتالوپرام گرفته به نسبت گروهی که پلاسیبو گرفته پاسخ به درمانش بیشتر است، گروه سیتالوپرام ۶۰ درصد و گروه پلاسیبو ۴۰ درصد، شما نتیجه ای که می توانید از این بگیرید این است که این است که اگر به یک گروهی از افراد افسرده یک سیتالوپرام بدهید به این گروه به نسبت به وقتی که دارید پلاسیبو می دهید ۲۰ درصد در جهت درمان بیشتر جواب میگیرید لذا منطقی است که وقتی در مطب نشسته اید سیتالوپرام را برای بیماران تجویز کنید. اما اگر سوال کنند که هرکدام از آحاد این افراد چند درصد احتمال درمان دارند؟ نمی توانی بگویی ۶۰%، چون بین اینها تفاوت وجود دارد. مثلاً در کتاب ها نوشته شده است که کسی که قبلاً یک دارویی را گرفته و به دارو جواب داده است شانس اینکه بعدا دوباره به دارو جواب بدهد بیشتر است. بنابراین در این گروه کسانی هستند که به احتمال ۹۰ درصد به‌ این دارو جواب می دهند، بعضی دیگر از این افراد هستند که اگر ده سری هم به آنها سیتالوپرام بدهی جواب نمی گیرند، لذا شانس این ها که در مطب نشسته‌اند ۱۰% است، اما به عنوان یک گروه این افراد شصت درصد از سیتالوپرام جواب می گیرند.

بنابراین عددی که ما داریم یک عدد گروهی است، و اصلاً عدد فردی نیست و این خیلی مهم است. لذا به طور فردی من نمی توانم بگویم که این فرد به احتمال ۶۰ درصد به سیتالوپرام جواب می دهد، زیرا برای فرد ممکن است مثلاً ۱۰ درصد یا ۹۰ درصد باشد. لذا برای دریافت درصد جواب دادن این فرد به یک داروی خاص باید بررسی صورت بگیرد. مثلاً اگر خودش قبلا به این دارو جواب داده باشد یا در تاریخچه خانوادگی او از این دارو جواب گرفته باشند، درصد جواب گرفتن را بالا میبرد. به خاطر همین در روانشناسی و روانپزشکی مرتب بر judgement تاکید می شود. مثلاً نمی‌گویند شما بیا بخون ببین چه تاثیری دارد و آن را تجویز کن ، یعنی به شما نمی گویند چیزی که در کتاب است را انجام بده، می گویند قضاوت بالینی و تجربه و تخصص تو خیلی اهمیت دارد و تخصصی یعنی این که تو بتوانی آن دانش را شخصاً اجرا کنی.
مهم بودن این تخصص به این علت است که این قوانین عمومی وقتی بخواهد در فرد شناسایی شود ، داستان عوض می شود.

ما در روانکاوی با آن قسمتی از داستان می‌خواهیم کار بکنیم که داستان های فردی است و داستان هیچکس هم شبیه کسی دیگر نیست. اینکه ما فکر کنیم می‌توانیم هر چیزی را به عناصر خام تبدیل بکنیم، تا اون عناصر خام را با هم مقایسه کنیم، این فکر، فکر نادرستی است. یعنی ما غذا را میتوانیم به عناصر خام تبدیل کنیم مثلاً بگویید سدیم این غذا چقدر است و سدیم این یکی غذا چقدر است. اما تجربیات آدمها را نمی توانیم به مواد خام تبدیل کنیم، مثلا نمیتوانیم بگوییم درجه بی حوصلگی عددش این بوده و درجه استرسش این بوده یا غیره. ما می خواهیم با خود داستان های فردی آدم ها کار بکنیم و هر کیسی باید جداگانه مورد بررسی قرار بگیرد.

دومین نکته این است که احساسات فرد در روانکاوی خیلی مهم است ، احساسات یک چیز کاملاً درونی است، درست است که ما به این احساسات عدد می دهیم مثلاً بگویید ما یک پرسشنامه تهیه میکنیم و به مقدار افسردگی افراد عدد میدهیم.

سوال : وقتی یک نفر را میبینیم از کجا می توانیم به این درک برسیم که آن فرد افسرده است؟ از ابزار همدلی استفاده می‌کنیم، یعنی به صورت اتوماتیک خودمان را جای آن فرد می گذاریم، خلق آن را حس میکنیم و بعد آن را با خلق خودمان مقایسه می کنیم، و بعد می گوییم که این فرد افسرده است. برای همین است که اگر منیک باشیم، هرکس را ببینیم، می گوییم که چرا انقدر غمگینی و چرا حالت خوب نیست، یا مثلا اگر خودمان افسرده باشیم در ارزیابی خلق دیگران اشتباه می‌کنیم، اگر کسی به ما بگوید که من افسرده هستم، می گویم همه همین هستند، مگر تو این وضع خراب میشود شاد بود؟. یا اگر یک فرد عادی را ببینیم می گوییم این هم دلش خوش است. ما قوانین عمومی داریم که اگر کسی افسرده بود، مثلاً به آن سیتالوپرام بدهیم و یا آن را وارد درمان شناختی رفتاری بکنیم، اما این که الان این فرد افسرده هست یا نه؟ یا اینکه الان باید این فرد را وارد کدام درمان بکنیم ؟ هیچ قاعده جهانی وجود ندارد.

بنابراین انگار این حرف که هر چیزی باید از محک تجربه بیرون بیاید، اینطور نیست. اتفاقاً بیشتر اطلاعات ما از مریض ها و کاری که با مریض ها می کنیم از تجربه خودمان با آن مریض به دست آمده است، از تلاش برای فهم آن مریض به دست آمده است، کاری که در روان درمانی میکنیم کار با ذهنیت افراد است، و ما خودمان هم در جلسه درمان هستیم.

آن نظریه علمی که در فیزیک و شیمی داریم بر این مبتنی است که ما مشاهده گر هستیم، ولی ما در روانپزشکی هم چه برسد به روانکاوی، نظاره‌گر نیستیم، چه کسی می تواند ادعا کند که در یک جلسه زوج درمانی کاملاً نظاره‌گر است، چه کسی می تواند ادعا کند که در یک جلسه روان درمانی هیچ نوع حسی به مراجع ندارد، پس ما به آن معنا مشاهده‌گر نیستیم، پس ما وسط داستان پایمان گیر است.

در زمان فروید انتقال و انتقال متقابل را این گونه مطرح می کردند که اگر پیدا بشود یک اشکال در درمانگر وجود دارد و می بایست درمانگر یک دوره دیگر درمان بشود. یواش یواش نگاه به انتقال متقابل این گونه شد که انتقال و انتقال متقابل یک ماتریس است و این دو در هم تنیده هستند و دو آدم در اتاق درمان هستند. اتفاقاً ما این انتقال متقابل را باید داشته باشیم و باید آن را به رسمیت بشناسیم و حتی باید از آن برای درمان استفاده کنیم. وقتی ما داریم اهمیت انتقال متقابل را داخل ماجرا می آوریم یعنی داریم می گوییم که ما مشاهده گر جداگانه نیستیم.

کانت می‌گفت شما اگر بخواهید یک چیزی را از جهان خارج بفهمید، باید به جهان خارج بروید تا بتوانید حکمی بدهید ، و الا نمی توانید در درون خودتان بمانید و راجع به دنیای بیرون نظر بدهید. برای اینکه قبل از کانت تصور بر این بود که برای شناخت جهان خارج باید به درون خودمان برویم و از درون خودمان جهان خارج را بشناسیم. ولی کانت گفت بایستی از خودت گذر کنی به سوژه استعلایی دست پیدا کنی و در آن حال بهتوانی راجع به جهان خارج حرف بزنی. بعدها کسانی مثل نیچه آمدند و گفتند که همچین چیزی امکان پذیر نیست و نمی توان به همچین چیزی رسید. ما در روانکاوی مصداق این را داریم که نمی توانیم مشاهده گر باشیم. وقتی نمی‌توانیم فقط مشاهده گر باشیم ، پایه آن چیزی که گفتیم که در علم فیزیک و شیمی اینگونه است که ما مشاهده می‌کنیم یه پاش میلنگه.

مسئله دیگر اینکه ما با حقیقت تاریخی کار می کنیم، حقیقت تاریخی که گذشته است. فروید وقتی شروع کرد seduction theory را مطرح کرد. بعد گفت که نمی‌شود که همه دختر ها توسط پدر ها اغوا شده باشند، بنابراین این واقعه واقعاً اتفاق نیفتاده است، بلکه این دختر ها خودشان فکر می کنند که این گونه بوده است. و در واقع ما با یک واقعیت درونی internal reality کار داریم ، و واقعیت تاریخی historical reality را باید کنار بگذاریم.

در داستان مریض ما باید دقیقا چی را verify تایید و چی راfalsify ابطال کنیم؟به نظر می‌آید که ما در اتاق درمان مشاهده گر نیستیم. تحت تاثیر فلسفه کانت فروید یک جایی سعی می‌کرد که خودش را مشاهده‌گر بداند، مثل اینکه ما لوح سفید هستیم و انتقالی که می‌آید همش از سمت مریض است و الان شواهد علمی کافی داریم که الان جریان فرد این است و تفسیر بدهیم. در حالی که به نظر می آید ما مشاهده گر نیستیم و غوطه‌ور هستیم با تجربیات فردی درونی خودمان کار داریم و داستان هر کسی با هر کسی دیگر متفاوت است. قرار است که با خود یک مریض کار کنیم. آیا هیچ چیزش را نمی توانیم به شکل گروهی بگوییم؟ جواب این است که بله بعضی چیزها را می‌توانیم به گروه تعمیم بدهیم.

اگر سوال شما این باشد که روان درمانی تحلیلی در افسردگی یا وحشت موثر است یا نه؟ این سوال کلی را می توانیم جواب بدهیم و مطالعات مربوط به آن هم است، اما اینکه آیا در اتاق درمان این به شکل یک پروتکل عینا اجرا شده باشد و هر کدام رفته باشند و یک کار را کرده باشند؟ اصلا اینگونه نیست.

پس ابزار ما برای اینکه اطلاعات را در روانکاوی به دست بیاوریم چیست؟

آیا یک چیز من درآوردی از خودمان به عنوان ابزار در می‌آوریم؟ جواب خیر است. ما با حیطه ای از دانش مواجه هستیم، که با افراد به‌عنوان فرد کار دارد نه به عنوان گروه، و هر فرد باید خودش سنجیده شود، روش مطالعه ای که از حدود ۳۰ سال پیش به رسمیت شناخته شد، و اسم آن single case study است که اپیدمیولوژیستها و آماری ها هم آن را به رسمیت شناخته اند، و single case study مطالعاتی هستند که هر مطالعمون حجم نمونه آن یک نفر است .

مطالعات single case study به غیر از روانکاوی در چند حیطه مورد استفاده قرار گرفته است؟

۱-در حیطه روانکاوی

۲-در آموزش مورد استفاده قرار می گیرد. در این نوع مطالعه درست است که روی یک نفر مطالعه انجام میشود ولی آزمایش فقط یکبار انجام نمی‌شود، بلکه در فواصل مختلف تکرار می گردد. یعنی مداخله را سر کلاس انجام می دهد و پاسخ را میگیرد و چند بار این مداخله را انجام می دهد و وقتی که مرتب همان پاسخ را گرفت می تواند بگوید که این در این گروه کلاس موثر است.
۳-در طب فیزیکی هم مطالعات single case study استفاده می شود زیرا هر نفر یک مشکل فیزیکی خاص دارد.

مطالعات single case study چه کمکی به ما میکند؟ نمی توان گفت که هیچ کمکی نمی‌کند، ولی این مطالعات به ما به اندازه کافی کمک نمی‌کند که از یک کیس به کیس دیگر برویم.
پس مطالعه single case study در روانکاوی مشکلات خودش را داشت ، نه اینکه هیچ کمکی به شما نکند، اما نمی تواند به شما بگوید اگر یک کیس در روانکاوی اینطوری جلو رفت ، نفر بعدی هم که آمد باید به همین روش جلو رفت، یا نمی توان گفت همان مداخله ای intervention که برای یک فرد انجام دادی، دقیقاً همان مداخله intervention را برای فرد دیگر هم انجام بدهیم.

×××××××نکته مهم : از کجا می توانیم بفهمیم که در این جلسه با این مریض این کار را می‌توان کرد یا نه؟ خود فروید جواب این سوال را داده است، گفتیم که فروید یک رفت و برگشت دارد بین متد مشاهده گر که به عنوان یک متد علمی، تعریف میشده است، با یک متدی که بر اساس فهم است. فروید می‌گوید اگر یک تفسیر interpretation کردی و این در تداعی های بعدی مریض آمد، نشان می دهد که تفسیر interpretation شما درست بوده است. معنیش این است که فروید عقیده دارد شما قبل از اینکه تفسیر بکنی ، در واقع شما نمی دانید که تفسیرت درست است یا غلط، (اگر مریض آن تفسیر را رد کند، فروید در این حالت عقیده دارد مهم نیست چون دفاعش بوده است، اگر مریض تفسیر را خیلی تایید کرد و گفت اینکه گفتی خیلی بهم نشست، و چسبید، عجب چیزی گفتی، فروید می‌گه این هم مهم نیست،) فروید میگه چیزی که مهم است این است که در تداعی های بعدی بیمار بیاید. یعنی وقتی با یک نفر وارد دیالوگ بشوی یواش یواش المانهای دیالوگ گسترش پیدا بکند، و بتوانیم راجع به چیزهای مختلفی با ابزارها و کلمات بیشتری فکر بکنی و حرف بزنی. افق فهم و اینکه می گویند هرکسی یک افق فهمی دارد، این افق فهم دونفره یواش یواش گسترش پیدا بکند.

پس ما نمی توانیم اطلاعات را از یک کیس برداریم و به کیس بعدی ببریم، این مشکلی است که ما داریم، قسمت گروهی را می توان به گروه دیگر منتقل کرد، ولی داخل خود گروه ما نداریم و claim ادعایی هم نداریم . من نهایتا در واقع دارم می گویم چند نوع دانش وجود دارد، یک قسمت هایی از آن به اینگونه است که شما به عنوان as a group یک گروه، می توانید بگویید که روانکاوی موثر است یا نه، ولی اینکه در جلسه درمان چکار میکنیم، اون دانش اصلا در دسترس نیست.