درمان عاطفه هراسی (فصل1تا4)

درمان عاطفه هراسی

مقدمه

برخلاف روانکاوی کلاسیک در روان درمانی پویشی کوتاه مدت درمانگر فعال است و خنثی نیست.

دلبستگی سالم به معنی وجود تعادل میان استقلال و وابستگی متقابل است همراه با روابطی صمیمانه و اصیل

بخش ۱:نظریه ، ارزیابی و فرمول بندی

---

فصل ۱: عاطفه و عاطفه هراسی در درمان کوتاه مدت

-مدل روان  درمانی پویشی کوتاه مدت STDP مبتنی بر این فرضیه است که تعارضات مرتبط با احساسات ، زیربنای اکثر اختلالات روان شناختی هستند.

-بیماران از دفاعها برای اجتناب از عواطف استفاده میکنند درست مثل فردی که به دلیل هراس بیرونی ترس از ارتفاع از روی پل رد نشده و مسیرش را طولانی میکند بیمار ممکن است بخاطر عاطفه هراسی (هراس درونی ) از تجربه برخی عواطف مانند سوگ یا خشم یا نزدیکی هیجانی با ایجاد افکار یا احساس  یا رفتار که به آنها دفاع میگویند اجتناب کنند.

-اساس کار دفاع برای اجتناب از احساسات متعارض یا نگه داشتن یک احساس خارج از حیطه آگاهی میباشد.

-کسی که از خشمگین شدن یا قاطعیت می هراسد ،ممکن است بجای این احساسهای هراس آور سکوت و افسردگی و گریه را برگزیند.یا کسی که از احساس سوگ میترسد بجای گریه و غم احساس کرختی و بی تفاوتی را انتخاب کند.

-احساسات اطلاعات مهمی را با خود حمل میکنند و حذف این اطلاعات حساس مساوی است با حذف بخش حیاتی از خود .بیماران باید با همه احساسات به عنوان نشانه های حیاتی رفتار کنند ، هرچند ضرورتا نباید بر روی آنها عمل کرد ولی همیشه باید به آنها توجه کرد.

-تمرکز بر شناخت در درمان راحت تر است چون هشیارانه و در دسترس هستند لذا عاطفه کمتر از شناخت مورد توجه قرار گرفته اند.

-عاطفه یک برانگیزاننده اولیه است

بر اساس نظریه سیلوان تامکینس ، سه سیستم انگیزشی وجود دارند که ما را به حرکت وا می دارند و یا تمایلات خاصی را در ما بر می انگیزند : ۱-سایق های زیستی ۲-درد فیزیکی ۳-عواطف

عواطف نسبت به سایق ها برانگیزاننده های قدرتمند تر رفتار هستند.مثلا عاطفه شرم میتواند سایق جنسی را بازداری کند و یا نفرت از چاق بودن جلوگیری از خوردن نماید. برخلاف سایق ها ، پیوندهای عاطفی میتوانند تغییر کنند .نیاز به خوردن و جهت گیری جنسی قابل تغییر نیستند ولی میتوانیم آنچه درباره ترس یا شرم آموخته ایم را تغییر دهیم.

-نواحی لیمبیک و مغز میانی در جریان تکامل پیش از قشر مخ ساخته شده اند لذا عاطفه که محصول سیستم لیمبیک است بر شناخت مقدم تر است.لذا مداخله هایی که تجربه عاطفه را هدف قرار می دهند تاثیر بیشتری بر سیستم لیمبیک خواهند داشت درحالیکه مداخله ای شناختی قشر مخ را هدف قرار می دهند.برای دستیابی به ریشه مشکل ما نیاز به بررسی سیستم لیمبیک خواهیم داشت

-چون عاطفه و شناخت در طول رشد بطور عمیقی در هم تنیده شده اند ، برانگیزاننده های رفتار در بزرگسالی هستند.شناخت نقش حیاتی و بسیار بزرگ در هدایت و کنترل و گزینش عاطفی دارد لذا مداخله های شناختی در تغییر عاطفه و رفتار بسیار موثرند.

-بررسی ها و تجارب بالینی نشان میدهد که پیگیری احساسهای متعارض ، باعث تسکین رنج بیمار میشود.

-تعریف عاطفه : مجموعه ای ذاتی از پاسخهای روانشناختی ،  بدنی/جسمانی ، چهره ای و هورمونی  است که ما را بر می انگیزد و به عمل وا میدارد.عواطف شامل علائق ، لذت ، شرم، تحقیر، خشم، غم ، ترس هستند.

-اصطلاح احساس برای تجربه هشیار هیجان یا عاطفه بکار برده میشود البته در این کتاب ما از کلمه احساس برای تجربه عاطفی ناهشیار نیز استفاده میکنی.

-دو گروه از عواطف :

الف -عواطف فعال ساز (مانند خشم) : ما را به باز رفتار کردن ، درگیر شدن ، یا روی آوردن وا می دارند.

ب-عواطف بازدارنده (مانند شرم) : ما را به بسته رفتار کردن ، کناره گیری ، یا اجتناب وا میدارند.

بیشتر عواطف در یکی از این دو طبقه قرار میگیرند ، اما تعداد محدودی از آنها مانند ترس و تنفر میتوانند هم فعال ساز باشند و هم بازدارنده

این طبقه بندی های عاطفه از کار تامکینس گرفته شده اند.

-عواطف فعال ساز :   این عواطف انرژی زا هستند و رویارویی بجای اجتناب ، پذیرش به جای خاموشی ،  و حرکت به جای سکون را بر می انگیزند :

۱-خشم /قاطعیت  :  آزردگی ، تهییج ، از کوره در رفتن ، اوقات تلخی، غضب، خشم مفرط   کارکرد : فعال سازی ابراز نیازها ، تعیین حد و مرز ، عقب راندن یا متوقف کردن عملی نامطلوب و یا جلوگیری از تجاوز به حریم فردی

۲-غمگینی /سوگ : تاسف ، اشک ریختن ، هق هق ، گریه ، عزاداری

کارکرد : فعالسازی گریستن ، استفاده از حمایت اجتماعی ، تسکین درد و پذیرش واقعیت فقدان .

تامکینس این طبقه را پریشانی دلتنگی مینامد .

۳-ترس /وحشت : هشدار ، هول ، رعشه ، هراس

کارکرد : فعالسازی گریز ، ترس ، میتواند مانع از کنش شود .

۴-خوشی/لذت : شادکامی ، خرسندی ، آرامش ، آسودگی ، کیف ، پذیرش ،  تسلط ، صلح ، تحیر ، تعجب ، فیض

کارکرد : آرام کردن و سیالی ذهن و بدن و تکرار کنشهای لذت بخش ، فعالسازی آرامیدگی عضله ها ،  رهایی و آرامش همراه با آرامش ذهن

۵-علاقه برانگیختگی : شیفتگی ، شور ، شوق ، امید ، کنجکاوی ، اشتیاق ، سرزندگی ، رغبت ،

کارکرد : فعالسازی توجه متمرکز ، روی آوردن یا رفتارهای  کاوشی

۶-نزدیکی هیجانی /شفقت : مراقبت ، همدلی ، عشق ، وفاداری ، دلبستگی ، فخر یا لذت در دیگران ، اعتماد ، حساسیت

کارکرد : فعالسازی رفتار نمایشگردر مقابل نیازهای دیگران و همچنین پذیرفتن دیگران و اعتماد ، فعالسازی در آغوش گرفتن ، لمس کردن ، محافظت و مراقبت از دیگران ،

۷-احساس های مثبت نسبت به خود : همدلی نسبت به خود ، مراقبت از خود، عزت نفس ، فخر سالم ، اعتماد به نفس ، خود ارزشمندی،  کارکرد :حفظ عزت خود و یکپارچگی خود و مراقبت از خود

۸-تمایل جنسی :انگیختگی ، شیفتگی ، شهوت ، میل جنسی

کارکرد : فعالسازی رفتار جنسی

تامکینس به لحاظ فنی این طبقه را جزو سائقها میداند ولی ما در کار بالینی آن را در اینجا میگنجانیم چون شبیه آنها میتوانند درمان بشوند.

ب-عواطف بازدارنده :

عواطف بازدارنده، ما را به سمت توقف عمل، عقب نشینی به جاب پیش روی و انقباض به جای انبساط سوق میدهند. عواطفی بازدارنده ، به پاسخ های مادلگام میزنند و آنها را تعدیل می کنند. این عواطف، وقتی در حد متوسط به کار می روند، میتوانند بی نهایت مفید باشند، ولی زمانی که بسیار کم یا بسیار زیاد استفاده شوند، به بروز آسیب شناسی منجر خواهد شد، پنج طبقهٔ عواطف، بازدارنده، عبارتند از :

۱-اضطراب / هراس : ترس و وحشت فلج کننده، بیم، نگرانی، عصبی بودن، گوش به زنگ بودن، خوف، دهشت کار کرد: بازداری رفتارهایی که فرد را در معرض خطر قرار میدهند.

۲-شرم/ تحقیر : خودآگاهی، شرمساری، سرافکندگی 

کارکرد؛ بازداری رفتار غیر قابل قبول برای حس خود شخص.

۳-گناه : خطا، تقصیر ، سرزنش خود

 کارکرد : بازداری رفتار غیرقابل قبول در زمینهٔ فرهنگ، اجتماع یا قانون. تا مکینس بر این باور است که این طبقه، برگرفته از شرم / تحقیر است.

۴-درد/ رنج هیجانی: آسیب، آشفتگی، افسردگی، زجر، مصیبت، گرفتاری، عذاب، بدبختی 

کارکرد: بازداری رفتار به واسطهٔ ایجاد ناراحتی یا رنج مفرط. این پاسخی است که اغلب ما در کار بالینی مشاهده می کنیم، اما یک عاطفهٔ پایه ای واحد نیست، بلکه می تواند ترکیبی از عواطف متعدد باشد (برای مثال، پریشانی / رنج، گناه، شرم، خشم یا ترسی).

۵-بی احترامی / تنفر: اهانت، تمسخر، انزجار

کارکرد: بازداری نزدیکی هیجانی به دیگران. به لحاظ بالینی، این عاطفه، بیشتر در تعارض جنسی یا تروما دیده میشود. اگرچه به منظور اختصار،ما همیشه، بی احترامی / تنفر را در فهرست عواطف بازدارنده قرار نمی دهیم. آنها باید زمانی در ذهن شکل بگیرند که اضطراب، شرم و درد، بازداری را تبیین نمیکنند.

-بسته به شیوه استفاده از یک عاطفه و پیامدهای آن عاطفه ، عاطفه میتواند برای فرد و محیط اجتماعی مفید (انطباقی) و یا  زیان بخش (غیر انطباقی )باشد.مثلا خشم برای تعیین حد و مرز به طرز مناسبی بکار گرفته شود و یا به طرز نامناسبی بصورت طغیان و خشم مفرط و یا پرخاشگری استفاده گردد.

-به منظور قضاوت درباره انطباقی یا غیرانطباقی بودن یک عاطفه تفکیک تجربه درونی عاطفه (درون روانی) و ابراز عاطفه (بین فردی) مفید خواهد بود.

-هدایت بیمار به سمت ابراز انطباقی عاطفه هدف روان درمانی پویشی است و این ابراز انطباقی موجب تسکین شده و روابط را بهبود میبخشد.ابراز غیر انطباقی احساسات  از نظر بین فردی تخریب کننده  و به بدتر شدن احساس میان افراد و دوری و ناامیدی و ناکانی و تنهایی میشود.

-هرکدام از احساسهای فعال ساز یا بازدارنده میتوانند نسخه های انطباقی یا غیر انطباقی داشته باشند.مثال ص ۴۴

-ابراز هدایت نشده احساس ها ممکن است ویرانی به بار بیاورد

-قضاوت درباره انطباقی بودن نحوه ابراز عاطفه کاملا متاثر از فرهنگ و مذهب و محیط اجتماعی فرد است.

-عاطفه هراسی و تعارض احساسها در دوران تحول و رشد شکل میگیرد.مراقبان بطور طبیعی از عواطف بازدارنده برای شکل دادن به رفتار کودک استفاده میکنند ( ساکت باش ، اعصاب ما رو خورد کردی) .مشکلات زمانی ایجاد میشود که بازداری شدیدی بر روی عواطف انطباقی فعال ساز کودک مانند خشم و غم و برانگیختگی اعمال میشود.

-در اثر فعالیت شرطی شدن کلاسیک عاطفه انطباقی فعال ساز میتواند عاطفه بازدارنده مرتبط را برانگیزد مثلا فردی که به علت قاطعیت و خشمگین بودن مورد سرزنش قرار گرفته و شرمنده شده است ، هنگام ظهور احساس قاطعیت یا خشم ، بطور خودکار احساس شرم خواهد کرد.

-عاطفه هراسی زمانی آغاز میشود که بازداری ها مانند شرم به آشفتگی شدید بیانجامد و یا در مورد احساس های فعال ساز مانند خشم به حدی قوی باشند که مانع ابراز انطباقی شوند. اصطلاح دیگری که در این شرایط مورد استفاده قرار میگیرد ، تعارض روان پویشی است. این اصطلاح نشان میدهد چگونه عواطف فعال ساز و بازدارنده به عنوان نیروهای درون روانی در جهتهای متضاد به فرد فشار می آورد.

-دو مشکل نتیجه بازداری ناکافی هستند :اول اینکه کودکان تکانه ای شده و در کنترل رفتارشان مشکل پیدا میکنند دوم اینکه شرم ناشی از مشکلات رفتارهای تکانه ای احساسهای مثبت در مورد خود نظیر عزت نفس را مسدود خواهد کرد.

-دریک هراس کلاسیک محرک بیرونی ترس و اضطراب را برمی انگیزد ، در عاطفه هراسی، محرک درونی مثل سوگ میتواند هر عاطفه بازدارنده ای نظیر،  اضطراب ،  گناه، شرم ، درد یا تحقیر را بر انگیزد.ما اغلب از کلمه اضطراب در روان درمانی پویشی برای هر عاطفه بازدارنده ای استفاده میکنیم.

-مفهوم سازی تعارض در احساس به عنوان عاطفه هراسی زیرا تکنیک حساسیت زدایی منظم برای درمان هراسها در اینجا نیز مفید خواهد بود.این تکنیک سه گام دارد که لزوما طبق توالی زیر نیستند : 

۱-مواجهه و رویارویی با محرک ترسناک  ۲-بازداری پاسخ، تضعیف پاسخ اجتنابی غیر انطباقی  ۳-تعدیل اضطراب، کاهش اضطراب در حین مواجهه و پیش گیری از پاسخ

نکته کلیدی این است که برای کاهش میزان اضطراب هراس آور ، هر سطح از مواجهه باید تا زمانیکه اضطراب بیمار به حدود بهنجاری برسد ادامه یابد.

-حساسیت زدایی به معنی کاهش شکل انطباقی عاطفه فعال ساز نیست بلکه اتفاقا عواطف انطباقی را آزاد حساسیت زدایی شامل استفاده از مواجهه ، به منظور کاهش یا تعدیل احساسات بازدارنده است.به منظور  اثربخشی مواجهه ، درمانگر باید به بیمار کمک کند که از این پاسخ های اجتنابی غیر انطباقی، پیش گیری نماید .بیماران مبتلا به عاطفه هراسی از طریق بکارگیری فنون دفاعی از مواجهه با عاطفه های هراس آور اجتناب میکنند لذا میبایست این دفاعها یعنی پایخ های غیر انطباقی کاهش داد یا حذف شوند.

-همانطور که گفتیم در مورد هراس های بیرونی خاتمه مواجهه در حالیکه هنوز بازداری (اضطراب یا شرم)زیاد است خطر افزایش تعارض بواسطه حساسیت بیشتر نسبت به محرک هراس آور را به دنبال دارد.برانگیخته شدن اضطراب در هر مرحله از درمان اجتناب ناپذیر است لذا تعدیل اضطراب اهمیت زیادی دارد.

-تعدیل اضطراب (عواطف بازدارنده) به معنای از بین رفتن اضطراب نیست زیرا درجاتی از بازداری برای اینکه به خود و دیگران آسیبی وارد نیاید ضرورت دارد.

-اغلب بیماران سرپایی مشکلات بیشتری با بازداری شدید دارند تا با بازداری ناکافی.اما برخی از بیماران کنش نمایی تکانه ای دارند و بنابراین با بازداری ناکافی وارد درمان میشوند در اینجا بجای حساسیت زدایی، نیاز به ایجاد حساسیت بیشتر داربم تا بتوانیم سطح اضطراب رابالاتر ببریم.مثلا افراد هیجان خواه نیاز به اضطراب بیشتری دارند و یا ممکن است افراد جامعه ستیز نیاز به احساس گناه یا شرم هشیارانه تر داشته باشند.در مورد افرادی که مورد سواستفاده قرار میگیرند ایجاد حساسیت بیشتر نسبت به درد ضرورت دارد تا این افراد بتوانند بیشتر از خود مراقبت کنند.اما این بیماران تکانشی نیز ، نیاز به کاهش اضطراب در مورد احساسات زیربنایی دردناک دیگر دارند.قبلا ذکر شد که بازداری ناکافی میتواند به عاطفه هراسی در مورد خود (برای مثال شرم در مورد خود یا عزت نفس پایین ) منتهی شود .این امر ناشی از پیامدهای مخرب رفتارهای تکانه ای است.زمانی که عزت نفس پایینی وجود دارد ، هراس از عاطفه دیگری ممکن است رخ دهد مانند ترس از نزدیکی هیجانی ، ناتوانی در تجربه اندوه یا اشتیاق برای جلب پذیرش دیگران.رفتارهایی مانند هیجان خواهی ممکن است به اجتناب از این عواطف دردناک کمک کنند .بنابراین حتی زمانی که تکانه ها خارج از کنترل هستند همیشه درجاتی از بازداری و تعارض وجود دارد.

-ارزشهای محوری این مدل درمانی : 

۱-تجربه کامل و ابراز پخته احساس : عاطفه هراسی از طریق مسدود کردن عاطفه مورد نیاز برای برانگیختن پاسخهای سالم مانع کارکرد اصیل میشود.

۲-شفقت نسبت به خود و دیگران

۳-تعادل سالم میان خودمختاری و وابستگی متقابل 

۴-درمانی که تا حد امکان کارآمد و موثر باشد.

-به بیمار کمک میشود احساس را بصورت درونی تجربه کند سپس نحوه ابراز بیرونی احساسات خود نسبت به دیگران را تنظیم نماید.

---

فصل دوم : عاطفه هراسی ، تعارض روان پویشی و دو مثلث مالان

-عاطفه هراسی زمانی بوجود می آید که عواطف فعال ساز مثل سوگ ، خشم، نزدبکی هیجانی با عاطفه بازدارنده شدید مانند اضطراب ، گناه ، شرم یا درد مرتبط میشوند، این دو نیروی متضاد به ایجاد تعارض روان پویشی می انجامد.

چون تعارض بسیار دردناک است بیمار از افکار و احساسات  و رفتارهای مختلف به عنوان دفاعهایی برای مسدود کردن تجربه احساسها یا اجتناب از موقعیتهای برانگیزاننده آن احساس استفاده میکند.هدف رفتار دفاعی محدود نمودن یا حتی حذف عاطفه فعال ساز یا عاطفه بازدارنده یا هردوی آنها از حیطه هشیاری است.

-دیوید مالان طرح واره دو مثلث بنام های مثلث شخص و مثلث تعارض را برای درک اصول جهان شمول روان پویشی ایجاد کرد.در مثلث تعارض اضطراب و دفاعها باعث تعدیل یا مسدود کردن احساسات زیربنایی میشوند.

-وقتی عواطف فعال ساز توسط عواطف بازدارنده شدید مسدود میشوند دفاعها برای کاهش یا اجتناب از تجربه هشیار این تعارض عمل میکنند.ضمنا هر احساسی میتواند به عنوان دفاع نیز عمل کند که ما آن را عاطفه دفاعی مینامیم.مثل خندیدن یا گریه کردن (احساس دفاعی ) زمانی که فرد واقعا عصبانی است و یا تظاهر به شادمانی بیش از حد وبرای پوشاندن وقتی که فرد بسیار غمگین است .استفاده از لوندی جنسی (احساس) در تلاش برای یافتن عشق

-در مثلث مالان قطب احساس تنها بازنمایی کننده عواطف فعال ساز است.و آنها را به اشکال انطباقی نشان میدهد..عواطف بازدارنده بر روی قطب دفاع نشان داده میشوند.قطب اضطراب عواطف بازدارنده را نشان بازدارنده ها عبارتند از :

اضطراب ، ترس ، وحشت شرم، گناه ، تحقیر درد هیجانی ، بدبختی ، رنج تحقیر و تنفر

-به یاد داشته باشید که ترس هم در فهرست عواطف فعال ساز است و هم بازدارنده.ضمنا تحقیر و تنفر به فراوانی دیگر عواطف بازدارنده عاطفه هراسی در انزوا رخ نمیدهد بلکه در تعامل با دیگران آموخته و اجرا میشود.دمانگر باید نشان دهد که چگونه احساسهای متعارض در مثلث تعارض شکل گرفته و چگونه در ارتباط با افراد خاص در مثلث شخص حفظ میشود.یعنی چگونه این الگوها در رابطه با مراقبان اولیه  شکل گرفته حتی زمانی که والدین هنوز در قید حیات هستند و در حال حاضر روابط در جریان است به عبارتی ما روابط خانواده اصلی را به عنوان افراد گذشته P در نظر میگیریم. و چگونه این الگوها در روابط کنونی حفظ شده و در فرایند انتقال با درمانگر نیز باز آفرینی شوند.

-تمایز میان عواطف را می توان از طریق عملکرد شان ارزیابی کرد،یعنی شیوه ای که عاطفه مورد استفاده قرار میگیرد.

۱-عاطفه ای که به منظور اجتناب از احساسی دیگر یا برای حمله به خود به کار میرود، دفاعی است (قطب -D). 

۲-عاطفه ای که به منظور خنثی نمودن پاسخ های فعال ساز انطباقی به کار میرود، بازدارنده است (قطب - A).

۳-عاطفه ای که به منظور بیان خواسته ها و نیازها به کار میرود، انطباقی و پرورشی است (قطب - F). 

چنان که در بخش یک ذکر شد، بعضی عواطف می توانند در یک زمان، هم بازدارنده و هم دفاعی عمل کنند. برای مثال، اشکال شدید افسردگی می توانند "خود" را مهار کنند یا به آن حمله کنند و همچنین می توانند به شکل دفاع، احساس ها را مسدودکنند. اضطراب، میتواند بازدارنده باشد، چنان که اضطراب علامتی احساس ها را مسدود می کند (A)، یا میتواند به عنوان پاسخ دفاعی عمل کند، چنان که در اضطراب آسیب زا یا حملهٔ پانیک (D) مشاهده می کنیم. پاسخ دهی عاطفی پخته و اصیل، مانند آشکال مناسب خشم، سوگ، علاقه، خوشی یا نزدیکی هیجانی، خود-آرامبخش، پرورش دهنده و انطباقی هستند (قطب -F). همچنین، ترس، اگر فرد را برای اجتناب از خطر برانگیزاند، میتواند به طور انطباقی عمل کند (نگاه کنید به کتاب تغییر شخصیت، صفحات ۱۴۳-۱۴۷).

-همهٔ عواطف به فرایند درمان کمک نمی کنند. 

همانطور که پیش تر ذکر شد، توانایی تفکیک اشکال انطباقی عواطف از اشکال غیرانطباقی و دفاعی آنها، حیاتی است. به عنوان درمانگر، گاهی ما بر این باور هستیم که وقتی عاطفهٔ خشم در خلال درمان ابراز می شود، کار درمان را به درستی انجام داده ایم. اما، همانطور که در نمونه های زیر مشهود است، بسیاری از عواطف، میتوانند غیرانطباقی و زیان آور باشند:

• خشم مفرط، میتواند موجب اجتناب از درد سوگ شود. • گریهٔ ناشی از تعدی و آزار، میتواند خشم را پنهان کند.  • برانگیختگی مانیک (شیدایی) می تواند احساس اندوه و مراقبت از خود را مسدود کند.  • تظاهر به خونسردی، میتواند برانگیختگی یا تمایل جنسی را بپوشانپ

-اشتباه گرفتن عواطف غیر انطباقی به جای عواطف انطباقی 

ممکن است درمانگران، زمان زیادی را صرف بیرون کشیدن احساسهای قوی بیمارانشان بکنند، و بعد متوجه شوند که با تصور اشتباه ابراز غیر انطباقی و دفاعی احساس به عنوان اشکال انطباقی آن زمان را تلف کرده اند.

-استفاده عواطف غیر انطباقی  به عنوان دفاع

زمانی که درمانگر با یک پاسخ عاطفی اغراق آمیز یا  غیر سازنده روبرو میشود ، درنظر داشتن آن به عنوان یک هیجان دفاعی میتواند مفید حساسیت زدایی برای کمک به بیماران در جهت تحمل احساسهای غیر انطباقی  با هدف کاوش در معانی آنها و دستیابی به کنترل بیشتر نیز لازم است.برای ابنگار نیاز به تعدیل اضطراب است و این کار تا زمانی ادامه میابد که روشن شود این احساسات انطباقی نیستند  نباید عملی شوند.

بنابراین، کاوش واپس روی، می تواند منجر به شناسایی احساس انطباقی شود که توسط احساس غیر انطباقی مسدود شده است. نمونه های زیر را ملاحظه نمایید:

خشم مفرط واپس رو (برای مثال خشونت هنگام رانندگی)، یک شکل غیرمفید و ناکام شده  خشم است که ممکن است برای مسدود نمودن احساس های زیادی، مورد استفاده قرار بگیرد.برای نمونه، شکل انطباقی خشم (قاطعیت سازنده) ممکن است به واسطهٔ ترس، شرم، یا درد ناشی از احساسی بی کفایتی یا ناتوانی، مسدود شود.

• سوگواری اغراق آمیز، میتواند دفاعی باشد بر علیه جایگزینی فقدانهایی که موجب خود ارزشمندی ضعیف یا عدم احساس استحقاق در ادامهٔ زندگی می شوند (برای مثال،  از زمانی که مادرم زندگی اش را از دست داد، دیگر خودم را شایستهٔ داشتن یک زندگی کامل نمیدانم»). افراد، نیاز به احساس مثبت دربارهٔ خود، یا احساس استحقاق سالم دارند اما احساس گناه یا شرم، می تواند این احساس ها را مسدود کند. این نوع سوگواری، همچنین، می تواند دفاعی علیه خشم باشد.

• گریه ای که هیچ تسکینی به دنبال ندارد، میتواند شکلی از افسردگی یا حمله به خود باشد (فرد احساس بدبختی دارد) و ممکن است به عنوان دفاعی علیه تعداد زیادی از عواطف (برای مثال، سوگ واقعی، خشم یا قاطعیت) به کار رود.

•خواستن یاس آور، حاکی از فقدان احساس مثبت دربارهٔ خود است، که در تقابل با خواستن درست نزدیکی هیجانی قرار دارد. فرد ممکن است در عشق ورزیدن به دیگران، اشتیاق وافری داشته باشد، و از این مسأله، به عنوان ابزاری بیرونی برای اعتبار بخشیدن به خود استفاده کند. در این گونه موارد، نیاز به تأیید دیگران، اغراق آمیز می شود. تعارضهایی که باید حساسیت زدایی شوند، ممکن است خیلی زیاد باشند (برای مثال، تعارض در مورد احساس های خود-ارزشمندی، ممکن است به واسطهٔ احساس شرم و یا درد مسدود شوند. این احساس شرم یا درد، ممکن است ناشی از فقدان مراقبت کافی در اوایل زندگی باشد). همچنین، ممکن است تعارضهایی در مورد سوگ، وجود داشته باشند.

-بازسازی عاطفه هراسی از طریق حساسیت زدایی منظم اهداف اصلی درمان

تعریف بازسازی : تغییر ساختار یک عاطفه هراسی ، زمانی رخ میدهد که پیامدهای مثبت ، بجای بازداری های محدود کننده یا تنبیه گر ، با کنش ها و احساسات انطباقی پیوند میابند.بر اساس این دیدگاه ، درمان نیروی خود را از تجربه هیجانی اصلاح گر ، به عاریت میگیرد..تجربه هیجانی اصلاح گر توسط الکساندر و فرنج به عنوان تجربه مجدد تعارضی دیرینه و آشفته ، اما همراه با فرجامی نو تعریف شده است.

بازسازی دفاع دو بخش دارد : الف-شناسایی دفاع (مشاهده رفتار مشکل زا)     ب-رهاسازی دفاع (انگیزه و تمایل برای رهاسازی دفاع )

بازسازی عاطفه دو بخش دارد : الف-تجربه عاطفه(تجربه احساس هراس آور یا مورد اجتناب واقع شده ) از زیر خاک بیرون کشیدن احساسات مدفون شده   ب-بیان عاطفه( یادگیری ابراز مناسب احساس) اشتراک گذاری احساس با دیگران

بازسازی خود و دیگری یعنی بدست آوردن تصورات انطباقی از خود و دیگران....این بازسازی ضرورت دارد زیرا بیماران از داشتن احساس  مثبت نسبت به خود و احساس نزدیکی نسبت به دیگران میترسن و در واقع دو بخش دارد : الف-بازسازی خود(بهبود خودانگاره در فرد و آغاز مراقبت از خود)   ب-بازسازی دیگری (ایجاد ادراک های انطباقی تر در مورد دیگران و برقراری پیوندهای انطباقی تر با آنان )

---

 

فصل سوم : ارزیابی و انتخاب درمان برای بیمار

 

الف-نحوه انتخاب درمان بر اساس ارزیابی چند محوری

 

محور یک و دو

تجربه بالینی نشان می دهد که بیماران دارای کنترل تکانه ضعیف یا احساس شکننده خود ،  ممکن است قادر به تحمل بازگشایی سریع یک درمان کوتاه مدت نباشند.برای مثال بیماران مبتلا به برخی تشخیصهای محور یک مانند اسکیزوفرنی یا سو مصرف و وابستگی مواد یا مبتلا به اختلال شخصیت کلاستر B مانند شخصیت مرزی یا خودشیفته در محور دو کمتر احتمال دارد که از درمان کوتاه مدت نفع ببرند.

بیشتر علائم تشخیص های محور یک و دو در قطب دفاعی مثلث تعارض قرار میگیرند لذا این تشخیصها برای هدایت درمان میتوانند مفید باشند .

محور سه

بیماران مبتلا به مشکلات طبی جدی عموما نیاز به مداخلات حمایتی بیشتری خواهند داشت و ممکن است از تجربه به چالش کشیدن دفاعهایشان سود نبرند.

محور چهار

بیمارانی که عوامل استرس زا یا گذارهای مهمی را در زندگی متحمل میشوند ، ممکن است منابع در دسترس برای مدیریت بازگشایی سریع درمان نداشته باشند.

 محور پنج

محور پنح در DSM4 شامل مقیاس ارزیابی کلی عملکرد GAF است.برخی درمانگران به اشتباه تصور میکنند که این مقیاس هزینه ای است که توسط شرکتهای بیمه تحمیل شده است ولی در واقع ابزاری بسیار مفید در ارزیابیهای اولیه است.چون حجم عمده ای از اطلاعات را در چارچوبی ساده سازمان میدهد و میتواند درمانگر را بسوی مناسبی برای درمان سوق دهد.مقیاس GAF   یک ارزیابی کلی و یا ترکیبی از عملکرد است که رها از تشخیص میباشد و توانایی و ضعفهای بیمار را در سه حوزه عملکردی در نظر میگیرد : روان شناختی، اجتماعی ، حرفه ای ، و بر روی مقیاسی از یک تا صد درجه بندی میکند که هر ده فاصله یک عملکرد را توصیف میکند که در جدول ص ۹۰ آمده است.

نمره GIF بالاتر از ۵۰ برای روان درمانی پویشی مناسبتر است.درجه بندی پایین تر از ۵۰ نشانگر نیاز به مداخلات درمانی ، حمایتی تر ، ایگو سازی یا دفاع سازی است.

 انتخاب درمان بیشتر بر اساس محور پنج انجام میشود و کمتر وابسته به محورهای یک و دو است.

-زیست شناسی و یادگیری در هم آمیخته اند مثلا در افسردگی ، ژنتیک و درماندگی آموخته شده هردو سهیم هستند.یعنی فردی که در مسیر رشد و تحول بطور مکرر نادیده گرفته میشود و مورد بی توجهی و بدرفتاری واقع میشود و شرمسار میگردد ، ممکن است گرایش به فرو نشاندن پاسخهای طبیعی مانند بلند صحبت کردن ، کمک خواستن ، کنجکاوی کردن در امور و مواردی از این قبیل را نشان بدهد .انسداد پاسخهای انطباقی اغلب به احساس افسردگی و خلق پایین منتهی خواهد شد.

 

 ب-چگونگی درجه بندی GIF

 

 -یک درمانگر عموما دو درجه بندی GAF را انجام میدهد یکی برای سطح عملکرد کنونی و دیگری برای عملکرد یک سال گذشته.مثلا اگر بیماری در حال حاضر عملکرد بسیار خوبی داشته است ولی در چند ماه گذشته به دلیل خودکشی یا سومصرف مواد بتری شده باشد درجه بندی GAF حاضر او پایدار نیست تا بتواند تصمیم درمانی را هدایت کند.

 -هنگامی که هر یک از فواصل ده نقطه ای برای سه عملکرد روانشناختی و اجتماعی و حرفهای مشخص شدند ، پایین ترین درجه از میان این سه ، حوزه ای خواهد بود که درجه بندی کلی GAF بیمار در آن قرار میگیرد.مثلا بیماری شغل رضایت بخشی دارد (درجه بندی عملکرد حرفه ای ۷۱-۸۰) اما تعارضهای مزمن با افراد مهم زندگی خود دارد ( درجه بندی عملکرد اجتماعی ۵۱-۶۰) ومبتلا به اختلال افسردگی اساسی ه.راه با نشانه های نباتی است(درجه بندی عملکرد روانشناختی ۴۱-۵۰)  است لذا درجه بندی کلی GAF در طیف ۴۱-۵۰ قرار میگیرد.

 

ج-موارد استفاده و عدم استفاده روان درمانی پویشی کوتاه مدت

 

یک-موارد استفاده

 

-بیمارانی که میتوانند پاسخ خوبی به بازسازی دفاع و عاطفه نشان دهند وحساسیت زدایی عاطفه هراسی را تحمل کنند ، حداقل ویژگیهای زیر را دارند :

 

سطح متوسطی از عملکرد کلی

دوستان محدود همراه با تعارض در روابط

توانایی حفظ یک شغل همراه با نارضایتی و تعارض حرفه ای

علائم متوسط بدون ناتوانی قابل توجه

 

دو-موارد عدم کاربرد

 

A-شروع کار با عاطفه متعارض برای بیماران با GAF کمتر از ۵۰ و کسانی که ویژگیهای زیر را دارند پیشنهاد نمیشود :

 

1-فقدان روابط دوستی

 

2-مشکلات جدی در عملکردهای روزمره

 

3-عدم تحمل مناسب عاطفه به منظورکنترل اعتیادها یا تکانه های پرخاشگرانه

 

درد و خشم مفرط و عمیق چنین افرادی نباید سریعا بازگشایی شود چون ممکن است آنها قادر به تحمل این عواطف نباشند. چنین مواردی بازسازی خود و دیگری بر بازسازی دفاع و عاطفه تقدم دارد.

 

B-علاوه بر نمره GAF کمتر از ۵۰ عوامل متعدد دیگری به عنوان ملاک عدم استفاده از درمان پویشی کوتاه مدت محسوب میشوند :

 

۱-کنترل تکانه ضعیف

 

بیماران دارای اختلال مصرف مواد ، کنش نمایی ، اختلال مصرف خوردن ، انفجار خشم یا موارد مشابه GAF نمره کمتر از ۵۰ دارند.

 

۲-انگیزه پایین

 

مثل بیماری که به درخواست دیگران وارد درمان شده است.

 

۳-استرسهای شدید

 

مثل بیماری که فردا جلسه دادگاه طلاق دارد و الان در جلسه درمان حاضر است.

 

۴-فقدان ذهنیت روانشناختی

 

مثل بیماری که هیچ  ذهنیت روانشناختی نداشته و یا علاقه ای به اکتساب شناخت روان خود و ارتباط گذشته با انتخابهای الان را ندارد

---

 

 

د-نحوه استفاده از GAF

 

نمرات بالای GAF  حاکی از اولویت بازسازی دفاع و عاطفه هستند و درجه بندی های پایین لزوم بازسازی خود و دیگری را در اولویت نشان میدهد.

 

1-نمرات GAF بین ۸۱ تا ۱۰۰ دارای عملکرد عالی هستند و بین ۷۱تا۸۰ عملکردی نسبتا خوب دارند و برای این افراد چون از دفاعهای خود نسبتا آگاهی دارند از بازسازی عاطفه شروع نماید یا به سرعت به سمت آن حرکت کند.

 

2-طیف ۵۱تا۷۰ بیماران سرپایی با آسیب خفیف تا متوسط هستند که طبقه رابج مراجعه کننده برای درمان پویشی کوتاه مدت محسوب میشوند.این افراد دارای آسیب منش در سطح خفیف تا متوسط و بصورت مزمن ستند و سطح متوسطی از آسیب دیدگی در عملکردهای اجتماعی و حرفه ای را نشان میدهد.البته قادر به کارکردن و داشتن روابط هستند اما تعارض های متعددی در این حوزه ها دارند در این رده درمانگر کار را با بازسازی دفاع شروع میکند، یعنی شناسایی دفاعها و سنجش انگیزه بیمار برای رهاسازی آنها . همچنین این رده دارای مشکلاتی در زمینه احساس ها هستند که در چنین مواردی بازسازی خود و دیگری ، میتواند به افزایش توانایی بیمار برای ورود به مرحله بازسازی دفاع و سپس بازسازی عاطفه کمک نماید.همچنین درمان دارویی درصورتی که عملکرد در معرض خطر باشد و یا علائم ناگواری وجود داشته باشند توصیه میگردد.

 

3-نمرات GIF بین ۴۱تا۵۰ بیماران سرپایی با آسیب شدید وارد شده به عملکرد هستند.بیماران این طبقه علائم آسیب زای فراوانی دارند اما عموما قادر به حفظ وضعیت سرپایی خود هستند .آنها ممکن است در حوزه عملکردی و حفظ یک شغل مشکل داشته و هیچ دوست نزدیکی نداشته باشند .همچنین ممکن است با مشکلات سومصرف مواد و یا دیگر اختلال های شدید کنترل تکانه ، درگیر باشند.

 

چنین بیمارانی پیش از شروع درمان ، مشکلات مربوط به حفظ ثبات را دارند.مواجهه با دفاع یا هیجان های عمیق و بسیار خام در درمان سرپایی میتواند موجب بی ثباتی بیشتر باشد.از این رو آنها نامزد مناسبی برای شروع سریع درمان کوتاه مدت نیستند، اما تمرکز بر بازسازی خود و دیگری برای ایجاد احساس انطباقی تر در مورد خود و دیگران  در این بیماران مفید خواهد بود . این قسمت از درمان پتانسیل لازم برای ایجاد ظرفیت تحمل مواجهه با دفاع علیه احساس عمیق را فراهم می آورد.چنین مواردی درمان نیاز به زمان نسبتا بیشتری میباشد..بویژه درمانگر میتواند بر کمک همدلانه به این بیماران برای مشاهده و رهاسازی رفتارهای خودتخریب گر و خود آزارانه و کمک به این بیماران برای ایحاد تصاویر بهتر از خود ودیگران متمرکز شود.بعلاوه در مورد بیمارانی که GAF   کمتر از ۵۰ دارند درمانگران بجای بازگشایی و کنار زدن دفاعها ، عموما باید به مداخلات حمایتی و ایجاد مهارتهای مقابله بپردازند.درمان دارویی در این طیف باید قویا مورد توجه قرار گیرد .بسیاری از اختلالات محور یک نظیر دو قطبی نوع یک و اسکیزوفرنیا و ADHD بجای روان درمانی به دارو درمانی جواب بهتری میدهند.

 

4-بیماران با آسیبهای نسبتا شدید یا کاملا ناتوان کننده که GAF بین ۱تا۴۰ دارند نیاز به بستری شدن ویا درمان در سایر محیط های نظارت شده دارند.نمرات کمتر از ۴۰ بستری شدن در بیمارستان ، نمرات بین ۳۱تا۴۰ زندگی ساختار یافته و نمرات ۱تا۲۰ مراقبت پناهگاهی ....این بیماران با این سطح از عملکرد نه تنها نیاز به حمایت دارند، بلکه باید تحت نظارت قرار بگیرند و دارو درمانی و آموزش برای زندگی روزانه ومهارتهای اجتماعی را بیاموزند.

 

***اهداف درمانی در هم تنیده و متوالی نیستند ، یعنی بازسازی دفاع ، عاطفه ، خود و دیگری ضررتا نباید بصورت انفرادی یا  در یک مسیر خطی اجرا شوند ، این اهداف لایه های موازی هستند که متناسب با نیازهای هر بیمار در هم ادغام و ادامه میابند.باید دانست بازسازی خود و دیگری منحصر به بیماران بسیار آسیب پذیر نیست و حتی بیماران با عملکرد بالاتر هم  تا اندازه ای نیاز به بازسازی خود و دیگری در تلفیق با بازسازی عاطفه خواهند داشت.

 

---

 

 

ه-پیوستار مداخلات حمایتی و کاوشی

 

افراد اغلب تفکر دو قطبی نادرست درباره در مورد مداخلات حمایتی و کاوشی دارند.همانطور که لوبورسکی توصیف کرده است ، این دو شکل مداخله دو قطب انتهایی یک پیوستار هستند.مساله اصلی انتخاب یکی یا دیگری نیست بلکه اغلب ترکیبی نسبی از مداخلات حمایتی و کاوشی در درمان اجرا میشود.بازسازی دفاع و عاطفه بیشتر کاوشی و بازسازی خود و دیگری بیشتر حمایتی هستند.مداخلات حمایتی به منظور استحکام تعهد بیمار به درمان وکمک به تعدیل اضطراب ناشی از مواجهه اجرا میشود.بازسازی خود و دیگری موجب حفظ عزت نفس بیمار وداشتن روابط بهتر خواهد شد اما مداخله های  کاوشی  به شناسایی رفتار حمله به خود ، رفتار خودتخریب گر ی خود آزارانه کمک خواهد کرد

خلاصه

 

نمره GAF

 

بالاتر از ۷۰ : تاکید بر بازسازی عاطفه

 

بین ۵۰ تا ۷۰ : بازسازی دفاع و به دنبال آن بازسازی عاطفه همراه با بازسازی خود و دیگری و در صورت لزوم مداخله حمایتی و درمان دارویی  

 

کمتر از ۵۰ : بازسازی خود و دیگری و دارودرمانی

 

کمتر از ۴۰ : افزایش حمایت مانند مراقبت مسکونی یا پناهگاهی

 

---

 

فصل چهارم

 

چگونگی فرمول بندی تعارض روان پویشی هسته ای  :  شناسایی عاطفه هراسیها

 

فرمول بندی الگوهای تعارض هسته ای شامل شناسایی دفاعها و اضطرابها و احساسات انطباقی بر روی مثلث تعارض و ربط دادن آنها به الگوهای رفتار با افراد خاص ، بر روی مثلث شخص است. فرمول بندی  در واقع شناسایی و مشاهده مشکل است .

غالبا بیمار دو یا سه تعارض هسته ای دارد که زیربنای  طیف وسیعی از مشکلات او نظیر مشکلات کاری یا مشکلات با همسر و فرزندان میباشد ،  اغلب تعارضهایی که به وفور در کار بالینی دیده میشوند ، مربوط به چهار طبقه از هشت طبقه عواطف انطباقی اند : قاطعیت/خشم، سوگ ، نزدیکی ، احساس مثبت به خود

تنها از طریق مثالهای مشخص با افراد مشخص مرتبط با بیمار است که  بیمار میتواند به شکلی موثر به عاطفه دست یافته و آن را تجربه نماید.

 سوالهایی برای شناسایی قطبها :

  احساس انطباقی چگونه مورد اجتناب واقع میشو؟دفاع

کدام احساس فعالساز مورد اجتناب واقع میشو؟ احساس

چرا از این احساس اجتناب میشود؟ اضطراب

 

درمانگر : تو گفتی که در مقابل مادرت P سکوت کردی D چون میدونستی اگه بهش بگی عصبانی هستی F فقط اوضاع بدتر میشه A

الف-دفاع

مثالهایی از رفتار دفاعی : انفعال ،  کناره گیری ، صحبت نکردن ، برون ریزی ، سریع صحبت کردن ، لبخند زدن به هنگام صحبت درباره موضوعی غم انگیز ، اجتناب از تماس چشمی ، فراموش کردن قرار ملاقات ، عوض کردن ناگهانی موضوع ، اشتغال ذهنی با مسائل جسمی مانند سردرد ، حمله به خود، عقلانی کردن و منطق گرایی

ب-احساس

احساسهای فعالساز انطباقی اغلب خارج از هشیاری هستند و نیاز به کار اکتشافی از جانب درمانگر و بیمار دارند .این مهمترین چالش روان درمانی پویشی کوتاه مدت  یعنی هشیار کردن ناهشیار .

چهار عاطفه فعالساز رایج تر : جرات مندی /خشم ...تاسف/سوگ....نزدیکی هیجانی/شفقت....احساسات مثبت در مورد خود

چهار طبقه دیگر عواطف فعالساز : علاقه /هیجان....خوشی/لذت....تمایل جنسی....ترس فعال ساز( ترسی که فرد را وادار به فرار میکند)

برای شناسایی عاطفه انطباقی زیربنایی از خود بپرسید که جای کدام احساس یا رفتار خالی است که میتوانست در این لحظه مفید باشد یا به حل مشکل کمک کند؟  مثل گریه نکردن به هنگام اندوه یا سکوت در هنگام خشم یا عدم ارتباط با وجود علاقمندی یا آرام نکردن خود به هنگام بی قراری ..ضمنا میتوان پرسید بیمار انجام دادن چه کاری را باید یاد بگیرد و احساس زیربنایی که میتواند انگیزه این یادگیری باشد کدام است؟

ج-اضطراب

چهار خانواده اصلی عواطف بازدارنده :  اضطراب(ترس فلج کننده) ، شرم /گناه/تحقیر، دردهیجانی /دلتنگی ، بی حرمتی /تنفر

تکنیک شناختی پرسیدن در مورد بدترین قسمت برای بیرون کشیدن عواطف بازدارنده بسیار موثر است همچنین این تکنیک به تنظیم اضطراب کمک میکند .

 ارزشمندی فرمول بندی را فقط بر اساس کارآیی آن میتوان سنجید یعنی زمانی درست است که به حساسیت زدایی عاطفه هراسی و حل مشکلات دراز مدت کمک کند.

علی رغم کار محتاطانه و گام به گام ، ممکن است برخی بیماران ، فاقد قدرت ایگو یا احساس مثبت درباره خود باشند و یا درگیر پیوندهای مخربی باشند که در نهایت  مانع تغییر هستند.در چنین مواردی بازسازی حس خود و دیگران قبل از ادامه درمان ضروری میباشد..

طبیعی است که فرمول بندی در خلال جلسات تغییر کرده  و اصلا ح میشود و یا کلا مورد تجدید نظر قرار میگیرد.

 

برچسب‌ها: عاطفه هراسی, مثلث تعارض روان شناسی نگرش...