درمان عاطفه هراسی (فصل9و10)

فصل دهم : بازسازی دیگران

ایجاد تصاویر درونی انعطاف پذیر از دیگران

الف-مرور کلی : بازسازی عاطفه هراسی های با محوریت ارتباط با دیگران

‌‌‌‌‌ 

این مدل درمانی تلاش میکند تا خویشتنی پخته و منسجم را پرورش دهد که قادر است یک تعادل سازگارانه میان خودمختار  بودن (یعنی متمایل به نیازهای فرد ،ابراز درونیات ، تعیین محدوده ها و غیره ) و وابستگی متقابل با دیگران (یعنی پاسخ دادن به احساس ها و نیازهای دیگران ،توانایی درخواست آنچه که لازم یا مورد نیاز است)،برقرار کند.

وابستگی متقابل شامل درک صحیح اما دلسوزانه دیگران (یعنی دیدن و پذیرفتن نقاط قوت و نیز محدودیتهای افراد دیگر) و درک منعطف احساس های دیگران (یعنی توانایی در میان گذاشتن مسایل و در عین حال تعیین محدوده های لازم) است.

درمانگران باید به بیماران کمک کنند که تعادل میان پرداختن به نیازهای شخصی و نیازهای دیگران و نیز تعادل میان خودمختاری و ارتباط را حفظ کنند.

ابراز عاطفه به دیگران مستلزم اعتماد به آنها یا وجود درک صحیحی از نیاز به حفاظت خویشتن است.لذا بیماران باید پذیرنده کیفیات مثبت برای وابستگی متقابل و فریبکاری های دیگران برای تعیین حدود و مرزهای جهت حفظ خودمختاری باشند.

درصورتیکه بیماران قادر به پذیرش یا پاسخگو بودن نسبت به احساس های دیگران نباشند، حتی به هنگام در دسترس بودن افراد احساس ناراحتی یا بی ارزشی میکنند و فرضیات حاصل از تجربیات گذشته توسط تجربیات جدید اصلاح نشده و الگوهای رفتاری قدیمی به آینده منتقل میشوند.

درصورتیکه روابط نزدیک و اطمینان بخش در زندگی بیمار وجود نداشته باشد، تنها راه آموزش این ظرفیتها ایجاد اعتماد و نزدیکی در ارتباط بیمار درمانگر است.لذا ارتباط درمانی در فرایند بازسازی دیگری اهمیت بیشتری خواهد یافت.

ارتباط با درمانگر ، در ترمیم مفهوم ذهنی بیمار  از دیگران  و توانایی پاسخگویی وی به احساس های آنان نقش مرکزی دارد.

درمانگر باید پیش از بیان مستقیم  احساس های خود درباره بیمار،عقیده بیمار را درباره آنها ارزیابی کند.این فن موجب تاثیر بیشتر احساس های درمانگر میشود.البته این بیان احساسات درمانگر مشکلاتی در پی دارد.دادن پاسخ آشکار یا کنار کشیدن یکی از دوراهی های جدی است که درمانگران با  آن روبرو میشوند.درمیان گذاشتن احساس های شخصی ودرعین حال حفظ مرزهای حرفه ای امری پیچیده و چالش برانگیز برای درمانگران محسوب میشود.پیشنهاد شده است که درمانگران احساسات خود را سریعا آشکار نکنند.

یک تعادل ظریف باید میان رضایت خاطر بیمار و خویشتن داری درمانگر حفظ برخی از بیماران  شدیدا وابسته به تحسین دیگران هستند ،  زیرا نمیتوانند احساسهای مثبت را درون خود تقویت نمایند که ناشی از شرم یا فقدان إحساس استحقاق سالم است و همچنین برخی دیگر ، با همین دلایل تحسین دیگران را رد میکنند.در هر دو مورد یا میتوان تحسین را زمانی ارائه کرد که بیمار یاد گرفته باشد به احساسات درون خود توجه کند و. یا اینکه میتوان  در همان ابتدا بیماررا تحسین کرد و سپس به شناسایی رد شدن دفاعی تحسین توسط بیمار پرداخت.درمانگران باید ابتدا احساسهای بیمار را بیرون بکشند سپس احساسهای خود را  اعلام کنند.

ب-ایجاد ظرفیت پذیرش احساس های دیگران

ظرفیت پذیرش بین فردی شامل موارد زیر است : 

•توانایی درک احساس های مثبت و منفی خود درباره دیگران

•توانایی پذیرش و پرورش احساس های مثبت دیگران 

•توانایی برخورد موثر و آگاهی از پیام ها و رفتارهای منفی دیگران

ایجاد ظرفیت پذیرش به معنی شکستن ارتباط شرطی شده میان عواطف بازدارنده و احساسهای سازگارانه مرتبط با دلبستگی و ارتباط بین فردی است.

هنگام بررسی عاطفه هراسی مربوط به پذیرش درمانگر باید سوالات زیر را مد نظر قرار دهد : 

-چه چیزی مانع برخورد بیمار با حالتهای هیجانی دیگران میشود؟

-آیا بیمار اضطراب یا عاطفه بازدارنده دیگری را در ارتباط با یک عاطفه مشخص تجربه میکند؟

-آیا بیمار تجارب گذشته را بصورت افراطی تعمیم میدهد؟

***برخی اوقات درمانگر تلاش میکند که توانایی تحمل خشم دیگران  را در بیمار ایجاد کند. به عنوان مثال با در نظر گرفتن درد کمتر خشم همسر نسبت به خشم پدر در دوران گذشته ، احساس او را بشناسد و تحمل کند.  پذیرش بیمار نسبت به احساس خشم همسر ، از طریق مواجهه و تنظیم اضطراب افزایش میابد.

***در ارزیابی ظرفیت بیمار برای همدلی ببینید که آیا بیمار میتواند  احساس های دیگری را درک نماید؟ و به شیوه ای متناسب از نظر عاطفی و نیز دارای مزایای متقابل ، پاسخ دهد. پاسخهای بیمار نباید دفاعی، طرد کننده یا تحقیر کننده باشند.

لازم به ذکر است که ظرفیت پذیرش در حالتهای احساسی مختلف میتواند متفاوت باشد مثلا برخی از افراد توانایی همدلی با خشم کسی را دارند ولی توانایی همدلی با سوگ توسط همان فرد را ندارند.لذا درمانگر باید ظرفیت پذیرش را در طیف احساس های پایه بررسی کند.

ج-تغییر چشم انداز : در نظر گرفتن صحیح و دلسوزانه دیگران

درمانگر میتواند نگرش های جدیدی را از ذهن بیمار بیرون بکشد و یا بیماران میتوانند نگرش چند بعدی در مورد دیگران، ایجاد کنند. درمانگر می تواند از فن دو صندلی استفاده کند.

هر قدر مقاومت افراد شدید تر باشد نیاز به تکرار فنون بازسازی افزایش میابد.

د-شناسایی و بازسازی دلبستگی های اعتیادی

بسیاری از مردم بصورت مکرر ، روابط ناسالم ، مخرب یا آسیب زننده را انتخاب میکنند.این پدیده را میتوان به عنوان دلبستگی اعتیادی در نظر گرفت زیرا علیرغم پیامدهای منفی کاربرد مکرر دارد.

در صورتی که فردی تنها و محروم از روابط انسانی باشد حتی ذره ای از محبت ، درد عذاب آور تنهایی را برای چند لحظه تسکین میبخشد.این مقدار کم محبت برای این فرد نسبت به کسی که در گذشته به خوبی مورد محبت قرار گرفته است،  بسیار پاداش دهنده تر خواهد بود.

قدرت دلبستگی اعتیادی حاصل تقویت متناوب یعنی نیرومند ترین شکل تقویت و تغییرناپذیرترین نوع آن است .به همین شکل همه ما افرادی را میشناسیم که سخت تلاش میکنند تا اندکی توجه ، عشق یا پذیرش ، از دیگرانی طرد کننده یا بدرفتار بگیرند.کمی مراقبت در قالب یک زندگی تهی از توجه بویژه اگر درد تنهایی آشکار شده باشد ، بسیار پاداش دهنده خواهد بود. بنابراین دلبستگی های اعتیادی نوعی واکنش شرطی هستند. حمایت بهنجار افراد متعادل برای چنین بیمارانی ممکن است در ابتدا ، مشمئزکننده باشد افراد وفادار صادق و قابل اعتماد کسل کننده ، محتاج یا احمق به نظر میرسند ولی فریبندگی افراطی  و ماهرانه یک عاشق متجاوز برای این افراد مجذوب کننده خواهد بود.

کودکی که مورد بدرفتاری قرار گرفته است ، نسبت به آزار (تقویت متناوب) ناشی از یک ارتباط ناسازگارانه و اشتیاق به تغییر یافتن آن ، اعتیاد پیدا میکند.اعتیاد به روابط آسیب زننده، راهی برای چسبیدن به افراد گذشته ،  بدون سوگواری واقعی برای ارتباط با آنهاست با این امید که افراد فعلی ، بهتر یا متفاوت تر از افراد قبلی پاسخ خواهند داد.

در مقابل کودکان متعادل ، در دوران بزرگسالی مجذوب روابط پایدار و محبت آمیزی میشوند که حاوی عشق مداوم و نامشروط هستند.در این گروه  روابط محبت آمیز تقویت کننده هستند و الگوهای دشوار یا بدرفتار ، این افراد را جذب نمیکنند.

رها کردن دلبستگی اعتیادی 

پیش از اینکه افراد، قادر به رها کردن دلبستگی های اعتیادی باشند ، سه ظرفیت جدید باید ایجاد شوند : 

۱-پذیرش مراقبت از دیگران :که از درمانگر شروع میشود .به این منظور، اضطراب مربوط به دوست داشته شدن یا پیوند داشتن باید کاهش یابند.

۲-مفهوم جدیدی از خویش که استحقاق و توانایی دریافت مراقبت را دارد : (برای مثال کاعش شرم در مورد خویش). میدانیم در قالب مفهوم دلسوزانه تری از خویش و دیگران ، مراقبت دیگران به عنوان تجربه پاداش دهنده و نه مشمئز کننده ، تجربه خواهد شد.

۳-توانایی سوگواری برای چیزی که تا مدتها ،  فرد از آن محروم بوده است. اگر سوگواری انجام بگیرد ،  اشکهایی که با دریافت محبت سرازیر میشوند ، بیشتر تسکین دهنده خواهند بود نه تنبیه کننده.

عشق در مقابل نیاز 

یک روش برای کمک به بیمار در جهت شناسایی روابط اعتیادی ، آموزش تمایز عشق (عزیز یا ارزشمند شمردن) و نیاز (اعتیاد به تایید دیگران) است..درمانگر باید الگوهای شرطی شده را از طریق ارتباط دادن احساسات منفی ، با فرد بدرفتار و احساسات مثبت با خویش ، اصلاح کند.

نفع ثانویه

***زمانی که بیماران به سختی در مقابل جدایی هیجانی از دیگران آسیب زا مقاومت میکنند، ممکن است که نفع ثانویه نقش مهمی را ایفا کند.مثلا ممکن است که ارتباط ، تنها منشا ایمنی باشه که بیمار در زندگی خود تجربه کرده است و یا ممکن است که هویت بیمار ، توسط ارتباط تعیین شود.بطور کلی نفع ثانویه زمانی رها میشود که یک چیز به همان اندازه ارزشمند برای بیمار، در دسترس بوده و جایگزین آن شود.

ه-بهبود عشق های از دست رفته : مراقبت از افراد مربوط به گذشته 

۱-چگونگی نگهداری روابط در حافظه 

مفهوم خویش در قالب ارتباط با دیگران ایجاد شده و رشد میکند  و آثار این روابطدر سرتاسر عمر حفظ بسیاری از اوقات خاطرات مربوط به این. روابط احساس ها و رفتار را بصورت ناآگاهانه هدایت میکنند.لذا درمانگر باید این دلبستگی های قدیمی را جستجو کرده و بیرون بکشد و در مخزن خاطرات خوبی که زیر خاطرات دردناک مدفون شده اند وارد درمانگر به بیمار کمک میکند که به خاطر بیاورد که چه کسانی او را دوست داشته اند. به این ترتیب بیمار این خاطرات را در ذهنش زنده میکند  و از آنها عمیقا لذت میبرد.

۲-استفاده از تجسم برای بخاطر آوردن عشق های قدیمی 

استفاده از تجسم برای به خاطر آوردن عشق های قدیمی 

فقدان افراد مورد علاقه در اوایل زندگی، میتواند غیرقابل تحمل باشد: بویژه اگر بیمار برای سوگواری، حمایتی دریافت نکند. بنابراین، برخی از  بیماران ناچارند که هرکاری، انجام دهند تا آنچه را که بخاطر آوردنش سخت دردناک است ، فراموش کنند.

مواجهه با خاطرات آمیخته با عطوفت و درد، تا زمانی ادامه می یابد که فرآیند سوگ حساسیت زدایی شود.به این ترتیب، احساس سوگ آزادانه جریان مییابد تا زمانی که گذشته، همراه با عشق و بدون خشم، یادآوری شود. 

3-سؤالهایی برای بیرون کشیدن عشق های از دست رفته

برخی از بیماران در خلال درمان، خودبه خود، افراد مورد علاقه در گذشته را به خاطر میآورند. امّا گاهی اوقات، این خاطرات آشکار نمی شوند و لازم است که درمانگر در مورد روابط سؤال بپرسد و به کشف انها کمک کند. سوالهای زیر ، برای بیرون کشیدن خاطرات مربوط به افراد مورد علاقه فراموش شده، مناسب هستند: 

"چه کسی باعث میشد که احساس بکنی خاص هستی؟"

 "شخصیت ایده آل تو کی بود؟ روی چه کسی حساب می کردی؟" 

"اون فرد چه احساسی در مورد تو داشت؟"

"چه کسی وقتی تو رو می دید لبخند می زد و با آغوش باز تو رو می پذیرفت؟" 

"چشمان چه کسی با دیدن تو، برق میزد؟"

 "چه کسی تورو از صمیم قلب دوست داشت؟ تو چه کسی رو از صمیم قلب دوست داشتی؟"

4-مواجهه به منظور گرم کردن خاطرات افراد از دست رفته 

درمانگر: وقتی کوچک بودی، کی تو رو خیلی خاص دوست داشت؟ 

بیمار: فکر نمی کنم کسی بوده باشه. یا شاید من یادم نمیاد. 

درمانگر: خوب، چند لحظه فکر کن و سعی کن یادت بیاد. آیا خویشاوند، معلم یا همسایه ای بوده؟ 

بیمار: (پس از مکث کوتاه). یکی بود.

 سرایدار مون، فاطمه خانم. او دایه م نبود ولی واقعا با من خوب بود. او برای من شعر می خوند و بهم لبخند می زد. خدای من چقدر دوستتش داشتم 

درمانگر: و به نظر میرسه که او هم تو رو دوست داشته.

توانایی بازیافتن و حفظ خاطرات خوب از افراد مورد علاقه در گذشته، تاثیر عمیقی بر چگونگیاحساس فرد در مورد خویش دارد و این احساس های مثبت در مورد دیگران، پذیرش فرد نسبت به عشق و محبت دیگران در زمان حال را افزایش میدهد.آگاهی از احساسی های محبت آمیز، که توسط سوگ ناشی از محرومیت پوشانده شده بودند ، تغییر عمیق و مثبتی را در تصاویر درونی بیماران از خویش و دیگران، ایجاد میکند. به این ترتیب بیمار قادر خواهد بود که خاطرات دردناک را مورد ملاحظه قرار داده و به دنبال آن، تسکین پیدا کند.

افراد قدیمی، در حال حاضر چه احساسی خواهند داشت

نیرومندترین مداخله ما این است که بیماران را تشویق کنیم تا تجسم کنند که افراد مهم گذشته، در حال حاضر، چه احساسی ممکن بود داشته باشند. برای مثال، اگر والدین آنقدر زنده نماندند که موفقیت فرزندشان را ببینند، بیمار ترغیب می شود که چگونگی احساس والدین خود را بررسی کند. 

درمانگر: اگر والدینت می دانستند که چطور بر مشکلاتت در مدرسه، غلبه کردی و یک متخصص موفق شدی، فکر می کنی چه احساسی داشتند؟ 

بیمار: (با عصبانیت) هرگز نمیشه اینو بفهمم. اونا مردند. 

درمانگر: ولی تو سال ها، با اونها زندگی کردی و می شناسیشون. با توجه به خاطراتت، چه احساسی ممکن بود داشته باشند؟ حسن شهودیت چی میگه؟ قلبت چی میگه؟ 

بیمار: هر وقت موفق می شدم، اونا بهم افتخار می کردند... پس، (اشک می ریزد) حدس میزنم که الانم بهم افتخار می کردند. (مکث) بله، میدونم، افتخار میکردند. اما فکر کردن به این موضوع خیلی دردناکه طوری که نمی تونم تحمل بکنم. اونا هرگز نخواهند فهمید. 

مواجهه باید تا جای ممکن، نزدیک به رفتارهای فرد (یا افراد) یادآوری شده، باقی بماند اما گاهی اوقات بیمار ناچار است که چیزهایی را بر اساس شهود خود، به تجسم رابطه اضافه کند. 

درمانگر: بله، خیلی دردناکه. ولی سعی کن که چند لحظه در کنار این احساس های مثبت، بمونی .احساسی افتخار اونا باعث میشه که چه حسی - در بدنت - داشته باشی؟ [آگاهی از سوگ، و در عین حال اجبار برای تجربه همزمان احساس های مثبت] 

بیمار: گرم و راحت و یه جورایی قدرتمند. همین طور باعث میشه که اشکم در بیاد. 

درمانگر : می تونی راحت برای محبتی که تو این خاطره هست، گریه بکنی؟ (کمی بعد)میتونی احساس افتخار اونها در مورد خودت رو در ذهنت زنده نگهداری؟ 

پس از این که بیماران، چنین خاطرات مثبتی را مجدداً تجربه کنند، سوگواری برای آنچه که از دست رفته است، بسیار تسکین دهنده خواهد بود. البته، این حقیقت که عشق های از دست رفته قادر به پاسخگویی در زندگی فعلی بیمار نیستند.

البته برخی از بیماران ، خاطرات مثبتی را به یاد نمی آورند، زیرا چنین خاطراتی ، وجود ندارند.در اینصورت مواجهه با این موقعیت مثل خشمی که بیمار به این دلیل پیدا میکند و کلا به هرصورتی که باشد ، ضروری خواهد بود.

تلفیق احساس های متضاد 

همانند فرایند ابراز عاطفه ، در این جا نیز ، تلفیق احساس های مثبت   منفی بیمار در مورد دیگرانِ مهم ، ضروری است.البته در اینجا درمانگر باید دقت کند که بخاطر یادآوری احساس های مثبت ، احساس های منفی و تجربیات سؤ رفتار  توسط والدین بیمار دست کم گرفته نشود.بیماران نیاز دارند که حس همدلی نسبت به والدین را پرورش دهند.با این حال مهم است که بخشش مربوط به فرد خاطی و ضعفهای انسانی باشد و نه نسبت به سو رفتار و آسیب.

صحت یا اثربخشی خاطرات 

همانند قسمت فرمول بندی هرگز نمیتوان از صحت تاریخی خاطرات یادآوری شده ، اطمینان حاصل کرد.تنها آزمون موجود برای ارزیابی این مطلب که آیا خاطرات ، به قدر کافی واقع بینانه یا باورپذیر و نزدیک به حقایق موجود هستند این است که به بیمار کمک کنند که احساس بهتری داشته باشد و توانایی او برای عملکرد بهتر روزانه را افزایش دهد.

و-تکرار مداخلات تا زمانی که هراس مربوط به روابط ، حساسیت زدایی شود.

تداوم مداخلات ، کلید درمان است.

همانند بازسازی خود ، درمانگر تا زمانی بر فرایند بازسازی دیگری تاکید میکند که تصاویر ذهنی فرد از دیگران بهبود یابد.در موارد مقاومت مداوم ، درمانگر ممکن است که هفته ها در این مرحله باقی بماند تا اینکه بیمار دیگران را واقع بینانه تر مورد ملاحظه قرار  داده و نسبت به آنها احساس همدردی کند.درمان زمانی موفق محسوب میشود که هوش هیجانی جدید بیمار در قالب تعامل مناسب با دیگران ، تجلی پیدا کند.

خلاصه گامهای بازسازی دیگری 

•بازشناسی دفاع

•آشکارسازی تدریجی دفاعها ، برون سازی نیازها 

•رها سازی دفاعها

•اشاره به هزینه ها ، کمک به بیمار در جهت درک مزایای دفاع (نفع اولیه - ثانویه)

•کمک به بیمار برای جلب حمایت جدید جایگزین دفاعها

•کمک به بیمار برای جلب حمایت جدید جایگزین دفاعها

•هدایت مواجهه در جهت بهبود ظرفیت پذیرش دیگران 

-کمک به بیمار در جهت درک و پذیرش احساس های دیگران 

-کمک به بیمار در جهت شناسایی پاسخهای بدنی به احساسات دیگران 

-کمک به بیمار در جهت تجسم واکنش مورد نظر در قالب خیال

-استفاده از فن تغییر چشم انداز برای بیرون کشیدن احساس 

-ترغیب بیمار به افزایش ظرفیت پذیرش

•بازداری پاسخ

-اشاره به دفاع/اجتناب

-ترغیب بیمار به تحمل طولانی تر احساس ها

•تنظیم اضطراب

-آرام کردن بیمار از طریق حمایت و اطمینان بخشی 

-بررسی ترس ها ، شرم ، درد 

•بازگشت به مواجهه ، به محض کاهش اضطراب

•بازگشت به بازداری پاسخ در صورت لزوم

•تکرار مداوم تنظیم اضطراب