رفتار درمانی (دکتر مکری)

خرید بک لینک

آخرین مطالب

امکانات وب

رفتار درمانی (دکتر مکری)

رفتار درمانی behavior therapy
counter-conditioning
اولین کسی که مداخله رفتار درمانی را شروع کرد خانمی است بنام مری کاور جونز.....کیس معروف او پیتر کوچولوست....کیس معروف فروید هانس کوچولوست و کیس معروف واتسون ، آلبرت کوچولو بود.
شیرینی و شکلات را همزمان با حیوانی که پیتر می ترسید به کودک عرضه کرد و باعث شد فوبی ها از کودک گرفته شود و اسم او را ضد شرطی سازی گذاشت.
در پنجاه سال بعد رفتار درمانی روی همین اصل استوار بود.
مری کاور جونز را مادر رفتار درمانی معاصر می نامند.
نظریه معروف نظریه دو عاملی فوبیا از هوارت مورر است که این چنین است :
فوبیا مثلا ترس از سگ طبق این نظریه این چنین شکل میگیرد :
قدم اول : یک شرطی سازی کلاسیک یا پاولفی داریم.
قدم دوم : پشت سر شرطی سازی کلاسیک باید یک شرطی سازی عامل یا اسکینری هم اتفاق بیفته...مثلا فرد میگه هر وقت من از فلان حیوون دور میشم حالم بهتر میشه و اضطرابم کم میشه.
فوبیا از دو فاکتور شکل میگیره یکی شرطی سازی کلاسیک و دیگری اجتنابی که تقویت میشه...به همین دلیل فوبیا خودش خودشو تقویت میکنه... سالهای بعد ثابت شد فوبیا برای اختلال وحشت و وسواس و اضطراب اجتماعی و تمام انواع اضطرابها صادق هست یعنی همه اینها از این دو پدیده پشت سر هم رنج میبرند. یعنی اول شرطی سازی پاولفی شکل گرفته و بعد در مابقی سالهای عمرشون برای اینکه اون اضطراب ناشی از شرطی سازی پاولفی رو تجربه نکنند ، مرتب از اون محیط و شرطی سازی ها فعالانه فرار و اجتناب کرده اند.
ادموند جاکبسون پدیده ای ابداع کرده است بنام آرامش دهی پیش رونده عضلانی Progressive Muscle relaxation که برای بیماران داخلی آن را ابداع کرده است.کسایی که دردهای داخلی و عضلانی دارند از روشی استفاده میکردند تا درد رو در آنها تسکین بدهند.به این ترتیب که ابتدا عضلات را مرتب منقبض کرده و سپس رها میکنیم و اگر این کار رو برای تمامی بدن انجام بدهیم مقداری از استرس بدن کم شده و به آرامش فرد کمک خواهد کرد.
کسی که از نظریات بالا استفاده میکنه جوزف ولپه مشهورترین کسی است که رفتار درمانی رو در ۱۹۵۸ ابداع میکنه.
حساسیت زدایی سیستماتیک Systematic Desensitization که اساس اون اصطلاح مهار متقابل reciprocal inhibitiom است ، ابداع اوست.
وقتی یک چیز خوشایند با یک چیز ناخوشایند ترکیب بشه ، نمیشه هردوی اینها همزمان اتفاق بیفته...یعنی شما نمیتونید هم دلشوره داشته باشی و هم اشتها به یک غذای خوب داشته باشی و یا نمیشه هم ترس رو داشته باشی و هم آرامش و ریلکس بودن
اساس حساسیت زدایی او این سه تا بند است :
ایجاد یا پیدا کردن سلسله مراتب ترسها
مرتب اون حالت ارامش با روش جاکبسون در فرد القا بشود
ارائه واقعی و یا خیالی سلسله مراتب ترسهای فرد
***اصطلاح suds مقیاس ناآرامی درونی
صفر یعنی مطلقا وحشت نداری و ۱۰۰ یعنی ماکزیمم وحشت که در اون فرد به شرایط مختلف زمانی و مکانی در موقعیت فوبیای خودش نمره میدهد و برای خنثی کردن هرکدوم از اینها از روش جاکبسون استفاده میکرد.
ولپه همزمان تکنیکهای رفتار درمانی دیگری هم ابداع کرد :
Assertiveness training آموزش قاطعیت
برای افراد وسواسی و یا دارای اضطراب اجتماعی و یا مضطرب این روش پیشنهاد میشد :
تعریف : بیان مناسب هر هیجانی به غیر از اضطراب به فرد دیگر به شرطی که برای فرد عوارض و آسیب نداشته باشد.
مثلا فرد از اینکه میخواهد برود فروشگاه خرید کند دلشوره دارد حال اگر بتواند هر احساس دیگری را از خود نشان بدهد مثلا در فروشگاه خود را خندان یا عصبانی و یا غمگین نشان بدهد تا اینکه اضطراب خاموش شود.
هر هیجانی به غیر از اضطراب با اضطراب در تضاد است و نمیتونه با اضطراب یک جا باشه
مهارتهای بین فردی و مهارتهای اجتماعی و مهارت نه گفتن زیرشاخه رفتار درمانی شدند.
درمان اختلالات جنسی از این راه هست که فرد بتونه ترس خودشو درمان کنه و برانگیختگی جنسی میتونه ترس رو از میدان به در بکنه.
هانس آیزنک ...آیزاک مارکس ...ارنولد رازانوس...از بزرگان این رشته هستند.
در سالهای ۱۹۷۰ یک کشفیات مهمی اتفاق افتاد که باعث شد رفتار درمانی امروز بوجود بیاد
تکنیک غرقه سازی Flooding
این تکنیک میگه نیازی نیست شما همش ریلکسیشن بدی ، بلکه اگر بصورت ناگهانی و لحظه ای محرک اضطراب زا رو به فرد وارد کنی و اجازه ندی فرد از اون محرک فرار کنه ممکنه ، حتی با یکبار انجام این کار ممکن است فوبیا از بین برود.
تکنیک impolsive Therapy
سه اصل در این عمل مهم هست :
۱-محرک وحشت زا به بیمار عرضه میشه ولی کاملا بصورت خیالی..در حالیکه در غرقه سازی هم خیالی ممکن است هم واقعی
۲-در این عمل بسیار اغراق شده است بطوریکه در واقعیت و عمل همچین چیزی امکان ندارد مثلا اگر از سوسک میترسه میگی از دهن یک فرد هزار تا سوسک میاد بیرون و تو غذا سوسکهای زنده داره
۳-این عمل ریشه های روان پویایی یا سایکو داینامیک داره و یک جوری به تابوهای جنسی و ادیپال هم فلش بک میزنه مثلا میگه سوسک وارد لباس زیر میشه و از قسمت تناسلی میخواد وارد بدنت بشه
در بیست سال اخیر مشخص شد که همه اینها از یک اصل واحد پیروی میکنند :
فرد باید با محرک اضطراب زا که برای فرد ترس ایجاد میکنه مواجه شود و اجازه ندهند کارهای دفع کننده اضطراب انجام شود و به عبارتی باید اضطراب تجربه شود و اجازه بروز به رفتارهای اجتنابی داده نشود تا خاموشی اتفاق بیفتد.
این روش های درمان برای وسواس وحشت و اضطراب فراگیر و اضطراب اجتماعی و ptsd هم کاربرد داره.
این ها در جلسات بالای نود دقیقه بین هشت تا دوازده جلسه چه تخیلی و چه محرک واقعی اضطراب و ترس رو در فرد القا میکنند.
در این مدل قرار است شما واقعا اضطراب رو تجربه کنی و نه تنها مثل روش جاکوبسون آرامش و ریلکسیشن نمی دهند بلکه میخواهند شما اضطراب را هرچه بیشتر تجربه کنید.
****در جریان هر جلسه مقدار اضطراب کم میشه و از اضطراب اولیه مواجه شدن به مرور در هر جلسه کم میشود.
نکته ۱-ولپه میگفت آرامش میدیم و کم کم محرک اضطراب زا را برای فرد وارد میکنیم تا بیمار به هیچ عنوان اضطراب را احساس نکند و suds از یک حدی بالاتر نرود ولی امروزه میگویند این روش غلط است و بیمار باید مقدار خاصی از اضطراب را در هر جلسه درمان تجربه کند.
نکته۲-کاهش دادن اضطراب با داروها قبل از شروع جلسه اثر سازنده ندارد و درمان را مختل میکند زیرا اضطراب در جلسه بالا نمیرود تا خاموشی اتفاق بیفتد.
نکته 3 : مراجعان نباید از طرق مختلف مثل منحرف سازی فکر ، القا ارامش یا هیپنوتیزم اضطراب خود را کاهش دهند زیرا در جریان جلسه باید اضطراب را تجربه کنند و باید آنقدر اضطراب را تحمل کنند تا عادی سازی habituation اتفاق بیفتد.
***فرض کنید در یک جلسه مقدار suds از ۶۰ به ۲۰ رسیده که به این کاهش اضطراب در طول یک جلسه Within Session میگویند از طرف دیگر به کاهش اضطراب در بین جلسات مختلف between sessiom میگویند.
نظریه پردازش هیجانی [ در مواجه سازی(Exposure) ]
خانم ادنا فوا یکی از رفتارگران معروف است که نظریه ای را ابداع کرده است . او میگوید اساس درمان رفتاری اختلالات اضطرابی نظریه پردازش هیجانی emotional processing Theory است.
این نظریه از سه عنصر تشکیل شده است :
Ifa (initial feer activation)
۱-ابتدا یک فعال شدن ترس اتفاق می افتد.مثلا سوسک را روی میز میگذارند و شما اضطراب میگیرید و suds بالا می رود که به آن فعال شدن ترس اولیه میگویند.
Wsh (within session habituation)
۲-همینطوری که در جلسه میمانید و اون جلسه را تحمل میکنید و در نمیرید و رفتارهای گریزی انجام نمیدین کم کم اضطرابت کم میشه که به آن عادی شدن درون جلسه ای میگویند.
Bsh (betwe session habituation)
۳-همینطوری که جلسات جلو میره در اول جلسه بعدی با suds پایین تری نسبت به جلسه قبلی شروع به کار میکنید که به آن عادی سازی بین جلسه ای میگویند.
می دانیم هرقدر محرک اضطراب زای اصلی به محرک اضطراب زای مواجه سازی شبیه تر باشه اضطراب در جلسه بعدی کاهش بیشتری دارد.
این نظریه مخالفین و مدعینی پیدا کرده است که به این راحتیا نیست.
کاهش اضطراب درون جلسه ای عامل اصلی و خیلی مهمی نیست زیرا ممکنه مثلا فرد با suds به مقدار ۶۵ شروع کنه و نه به ۲۰ بلکه به ۵۵ یا همون خود ۶۵ ختم بشه ولی بازم درمان موثر واقع بشه.یعنی مریضهایی که بعد از جلسه ۹۰ دقیقه ای اضطرابشون کم نمیشه و با همون حالت بد جلسه رو تموم میکنن باز هم به همون مقدار خوب میشن و لذا نباید در طول جلسه حتما اضطرابت پایین بیاد
در اینجا میگن احساسی که شکل میگیره عادت به ترس یا ریختن ترس نیست بلکه شکل گیری نوعی احساس تحمل یا تسلط بر محرک اضطراب زا مهمترین عامل پاسخ درمانی است.یعنی فرد از جلسه که میره بیرون میگه دیدی نمردم ، درسته که اذیت شدم ولی دنیا به اخر نرسید و لذا احساس تسلط بر ترس خودش پیدا میکنه.لذا فرد متوجه میشه برخی باورهاش غلط بود و تصور میکرد که مثلا اگر به سوسک دست بزنه میمیره ولی در طول جلسه دید که همچین حالتی پیش نیومد.
لذا میگن نظریه ادنا فوا ممکنه درست نباشه و برخی ها طرفدار ept هستند و برخی منتقدین آن.
منتقدین این نظریه معتقدند که Exposure therapy مواجه سازی که اصلی ترین درمان رفتارگرایی است نه از راه ریختن ترس و عادی سازی بلکه از راه تغییرات شناختی عمل میکنه یعنی باورها و انتظارات و اعتقادات و پیش داوریهای بیمار را اصلاح میکنه.لذا این نوع یافته ها به شکل گیری رویکرد cbt کمک کردند.
یکی از بهترین کتابها مواجه سازی درمانی برای اضطراب نوشته جاناتان آبرامویتز است.
مواجه سازی با حس درونی
گفتیم مواجه سازی یا خیالی است و یا واقعی است در اینجا نوع سومی بنام مواجه سازی با حس درونی است.مثلا در اختلال پانیک یا ptsd یا اضطراب اجتماعی ، محرک اضطراب زا نه در محیط بلکه در درون فرد است.مثلا در پانیک ترس از نیومدن نفس و یا کوبیده شدن قلب به پشت قفسه سینه وجود دارد و لذا وقتی این تصورات رو تجربه میکنه زنجیره ای از وحشت و حالت تشدید شده ایجاد میشه و در مواجه سازی اینها ، فرد میگه بزار تنگی تنفس رو تجربه کنم ،ب زار افزایش ضربان قلب رو تجربه کنم، لذا در اینجا فرد با حس درونی مواجه میشود.
در برخی وسواس ها نیز محرک وحشت زا عامل درونی است.
روشهای القا حالتهای درونی:
تزریق سدیم لاکتات برای ایجاد تپش قلب و تنگی نفس
دادن گاز منو اکسید کربن برای تندتر نفس کشیدن
وقتی نشستی بهت بگن تند تند نفس بکش ، زیرا این کار باعث میشه سر آدم گیج بره و عروق انقباض پیدا کرده و فشار خون افت میکنه.
نگه داشتن نفس برای تجربه احساس خفگی
تنفس از درون نی
روی صندلی چرخدار چرخیدن و تکون دادن سر برای کسایی که از سرگیجه میترسند
1-مواجه سازی واقعی in vivo
2-مواجه سازی خیالی imaginal
3-مواجه سازی درونی interoceptive
4-مواجه سازی مجازی virtual : نوع چهارم است که اخیرا کشف شده و به کمک عینکهای مخصوص سه بعدی و سیستمهای کامپیوتری به سالن خیالی میریو که پر از محرکهای خیالی است و یا شما رو در ارتفاع می برند.
***محرک باید به اندازه کافی اضطراب زا باشد و به اندازه کافی طول بکشد و بهتر است تحت کنترل بیمار باشد و خودش قدمها رو برداره و با اراده خودش وارد بشه و هروقت که براش غیر قابل تحمل بود و خواست ، پروسه متوقف بشه... مثلا یکدفعه او را داخل یک اتاق پر از سوسک نندازیم...قابل پیش بینی باشه و بدونه که داره چکار میکنه...با محرکهای گوناگون مثل انواع گربه یا عنکبوت امتحان انجام بشه و در محیط های مختلف این کار انجام بشه تا پدیده تعمیم صورت بگیره...هرچقدر محرک مواجه سازی به محرک واقعی شبیه تر باشه بهتر است
گفته شد اگر داروهایی مثل پروپرانولول یا میدازولام یا آلپرازولام به فرد بدی فایده ای نداره چون فرد باید اضطراب رو تجربه کنه ولی
یکی از داروهایی که در اکثر کتابهای روان درمانی بهش اشاره شده دی سیکلو سرینDCS است با این دارو مواجه سازی شما موفق تر میشه.
این دارو داروی ضد سل و آنتی بیوتیک است و روی گیرنده های nmda نقش آگونیستی داره پس یاعث میشه ضریب یادگیری شما افزایش پیدا میکنه
خاموشی در اصل فراموش کردن نیست بلکه یادگیری جدید است پس طبق این اصل این دارو به مواجه سازی کمک میکنه...البته هنوز قطعی نیست ولی در برخی مقالات گفته میشه که مواجه سازی رو بهتر میکنه.
***علت اختلالات اضطرابی این است که از طریق رفتارهای اجتنابی و گریزی و جلوگیری از مواجه سازی ، اون رفتار در فرد تقویت میشه.طرف سی سال از یک فکر یا عمل وحشت داشته و هیچوقت با اون عامل مواجه نشده تا عادی سازی صورت بگیره و فکر و باورش عوض بشه...(یعنی بجای اینکه همش در بری چند جلسه با اون عامل اضطراب زا مواجه شو تا ترس در تو از بین برود.)
***از نظر نظام رفتار درمانی رفتار و یا پاسخ سالم و بیمار وجود نداره بلکه صحبت از رفتار پاسخ سازگار یا ناسازگار است. زمانی ناسازگار است که باعث آزار و اذیت شما شده (نه مثل برخی پاسخ های سازگار که باعث حفظ حیات و جان است) مثلا برخی جاها باید از ارتفاع یا برخی حیوانات یا برخی افکار خطرناک ترسید.
***تفاوت بین نشانه های بالینی ، علائم طبیعی ناشی از شدت و کمیت آنهاست نه علائم کیفی.همه ما موقع حرف زدن جلوی جمع هشیارتر میشیم و کمی اضطراب داریم ولی وقتی مخرب است که ناسازگار است و شدتش بالاست.
***رفتارهای ناسازگار از طریق یادگیری شکل گرفته اند لذا این رفتارهای ناسازگار چیزی نیست جز تجمعی از یادگیری های مختلف
***تعدیل علائم هدف درمان است آنها نشانگر مشکلات پنهان یا ناخوداگاه نیستند.از نظر رفتار درمانی وسواس یا حمله وحشت چیزی در پشت خود مثل تعارضات روانی ندارند که قبل از درمان باید آنها را حل کرد
***اصلاح رفتارهای ناسازگار از طریق یادگیری پاسخهای سازگارتر صورت میگیرد همانطور که گفته شد خاموشی یادگیری جدید است
***تاکید بر عوامل زمان حال است که به حفظ پاسخ ناسازگار دامن میزند..مثلا من به اتاق نمیرم چون ممکنه داخلش سوسک باشه ب و ه فوبیای من نسبت به سوسک دامن میزند
***رسیدن به آگاهی و بصیرت منشا علائم هدف درمان نیست.
ارکان رفتار درمانی : ارزیابی و اندازه گیری دقیق درمان و بکاربردن تکنیکهای خاص و ارزیابی پاسخ
ارزیابی درمان functional analysis
شامل ارزیابی چهار فاکتور sorc است.
stimulus organism response consequence
ارزیابی خود محرک مثل فکر آزار فرزند یا قتل به چه چیزهایی معطوف است و غیره
ارزیابی فرد یا مراجع و تاریخچه پاسخ و توانایی های فرد در مواجهه به محرک و میزان برانگیختگی و تفاوتهای برانگیتخگی
پاسخی که فکر به محرک میدهد چیست
وقتی اون کار رو میکنی چی میشه؟مثلا وقتی درها رو قفل میکنی چی میشه؟نتایج پاسخها را از راه تقویت منفی افزایش میدهد.
****روش های ارزیابی
مشاهده مستقیم رفتاری direct behavioral observation : چند بار در روز دستشو میشوره؟درها را چطور قفل میکنه؟
پایش خود و دفترچه های وقایع :بنویس چند ساعت حموم بودی و چند بار دستتو شستی؟
مصاحبه بالینی
پرسش نامه ها
ارزیابی سایکوفیزیولوژیک مثل میزان عرق کردن و فازایش فشار خون
behavioral approach test
behavioral avoidance test
واکنش فرد هنگام مواجه شدن با محرک اضطراب زا مشاهده و بررسی میکنند.چه رفتارهایی که به سمت محرک میره و چه رفتارهای اجتنابی
واکنش نشان دهی reactivity
صرفا پایش یک رفتار ، به تغییر منجر میشه.صرفا همین ارزیابی رفتارهای وسواسی در طول روز باعث کاهش رفتار وسواسی میشه...لذا پایش علائم خود جنبه درمانی داره.ثبت وقایع خودش به درمان منجر میشه البته معجزه نمیکنه ولی تا حدودی موثر است
فهرست تکنیکهای درمانی
۱-ریلکسیشن relaxtion
۲-نوع دیگری از ریلکسیشن بنام autogenic training که مخلوطی بود از خود هیپننوتیزمی و تجسم کردن و مدیتیشن و یوگا و احساس سنگین و بی وزن شدن و کنترل تنفس که بیشتر تجسم میکنی که داری سنگین و بعد از مدتی بی وزن میشی...مدتها درمان اصلی وسواس و اضطراب بود
۳-مواجه سازی و جلوگیری از پاسخ : در مواجه سازی حتما باید جلوی پاسخ گرفته شود
۴-operant strategies روشهای شرطی سازی عامل که از تشویق استفاده میشود.
۵-aversion therapy برخلاف روش بالا در این روش از تنبیه و مجازات استفاده میکنند که امروزه کمتر استفاده میشود
۶-behavioral activation : تقویت رفتارهای مفرح و اجتماعی و بین فردی و به نوعی مجموعه فعالیتهاشو در جهت فعالسازی تقویت کنند.چون فعالیت با افسردگی یکجا جمع نمیشوند.
۷-آموزش مهارتهای اجتماعی و بین فردی و حل مساله
۸-self control approach : تکنیک خای کنترل خویشتن
۹-habit reversal training : معکوس کردن عادات ، آموزش تغییر عادات: مثلا هنگام عصبانیت ورزش کنید...این کار در رفتارهای تکانه ای کاربرد زیادی دارد.مثلا بجای اینکه موهاتو بکنی ورزش کنی...هر اختلالی از طریق مواجه و جلوگیری از پاسخ درمان نمیشه مثل عصبانیت و مواد مخدر و کندن ابرو و در اینجا باید از روش hrt استفاده کرد
با رسیدن به نسل سوم درمانهای رفتاری شناختی کم کم اموری مثل پذیرش و ذهن آگاهی که به پدیده های آسیای شرقی شبیه است ابداع شده است.
اثربخشی درمانهای رفتاری شناخته شده است.در فوبیا وحشت وسواس اختلال استرس پس از سانحه اضطراب اجتماعی اضطراب فراگیر این روشها موثر است
****مقایسه دو شیوه مواجه سازی خیالی و واقعی
در وسواس استفاده از این دو روش فرقی ندارد و در اختلال وحشت پس از سانحه و فوبیا گفتند واقعی موثرتر است.مثلا در استرس پس از سانحه به محل حادثه برده شود.
در وسواس اثر درمان های شناختی با رفتاری با هم برابرند و یکسان اثر میکند.مقایسه اثر ترکیب این دو روش با هریک از آنها مشخص نیست.
دارو با رفتار درمانی اثرشون یکی بوده است.مقایسه اثر ترکیب این دو روش با هم مشخص نیست ممکنه کم یا زیاد بشه.
روان شناسی نگرش...

ما را در سایت روان شناسی نگرش دنبال می‌کنید

برچسب: رفتار درمانی دکتر علی اکبر سیف,رفتار درمانی دکتر سیف,رفتار درمانی شناختی دکتر قاسم زاده,تغییر رفتار و رفتاردرمانی دکتر سیف,کتاب رفتار درمانی دکتر سیف,کتاب رفتار درمانی دکتر علیرضا تبریزی,کتاب رفتار درمانی دکتر تبریزی,دانلود کتاب رفتار درمانی دکتر سیف,دکتر رفتار درمانی, نویسنده: بازدید: 315 تاريخ: چهارشنبه 24 شهريور 1395 ساعت: 13:24

صفحه بندی

آرشیو مطالب

پيوندهای روزانه

لینک دوستان

خبرنامه